Некогнитивные психические расстройства при болезниАльцгеймера: симптоматология и терапия
Многие годы исследователи деменций основное внимание уделяли клинике и терапиинарушений памяти и когнитивного дефицита и в меньшей степени нередко сопровождающим деменцию некогнитивным расстройствам, таким как различныепсихотические симптомы и расстройства поведения. Однако уже при первом описании болезни Альцгеймера (БА) А.Alzheimer отметил наличие у пациентки не толькопризнаков афатоапрактоагностической деменции, но и слуховых галлюцинаций и бредовых идей ревности. По данным различных авторов, некогнитивные симптомычасто сопровождают развитие процесса ослабоумия. Описывают широкий круг психотических феноменов: бредовые идеи, подозрительность, галлюцинации, аффективныенарушения, а также различные поведенческие расстройства: агрессию, двигательное беспокойство, бродяжничество и др. Именно эти симптомы в большинстве случаеввызывают беспокойство лиц, опекающих больного, и часто приводят к помещению пациента в психиатрические стационары и учреждения опеки. Известно, чтоадекватное лечение подобных расстройств у больных с деменцией может облегчить уход за ними в домашних условиях и отсрочить госпитализацию. Поведенческиенарушения представляют собой важную составляющую БА, что подтверждается значительным усилением внимания к этой проблеме, которое отмечается в последнеедесятилетие. Анализ публикаций последних лет показывает, что наиболее актуальны следующие вопросы: как часто встречаются поведенческие нарушения, и в том числепсихотические расстройства, у больных деменцией, как тесно они связаны с этиологией болезни, ее тяжестью или иными клиническими признаками заболевания.До сих пор неясно, являются ли некогнитивные расстройства только следствием интеллектуального дефицита, связаны ли патогенетически продуктивныепсихопатологические нарушения с нейрональными изменениями, вызывающими ухудшение когнитивных функций или же совершенно независимые патогенетическиемеханизмы несут ответственность за когнитивные и некогнитивные нарушения.
Таблица 1. Распределение больных по клиническим формам в соответствии сМКБ-10
Диагностическая рубрика МКБ-10

Число больных

абс.
%

Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом F00.0

5
31,2

Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом F00.1

1
6,3

Деменция при болезни Альцгеймера смешанного типа F00.2

10
62,5

По данным B.Reisberg и соавт., более чем у 50% больных БА на разных стадияхзаболевания отмечаются нарушения поведения. Частота отдельных психотических и непсихотических симптомов при БА оценивается по-разному. Так, по даннымJ.Cummings и соавт. и E.Rubin и соавт., бредовые расстройства встречаются примерно у 30% больных БА. А.Burns и соавт., обследовав 178 больных БА,выявили, что бредовые расстройства присутствовали у 16% больных в начале заболевания и только у 11% на протяжении 12 мес наблюдения. В этом жеисследовании было обнаружено, что у 13% больных БА выявляются зрительные, а у 10% – слуховые галлюцинации. Однако сведения о распространенностигаллюцинаторных расстройств при БА колеблются в весьма широких пределах от 3% до 49% (E.Rubin и соавт., 1982). Депрессивные симптомы, по мнению большинстваисследователей, наиболее часто встречаются у больных БА: у 63% больных, по данным А.Burns и соавт., и у 87% пациентов, по данным A.Merriam и соавт. Издругих непсихотических расстройств наиболее часто при БА выявляются такие поведенческие нарушения, как агрессия, встречающаяся с частотой от 20% до 65%,и бродяжничество, регистрируемое у 26% пациентов (L.Teri и соавт., 1989).
Рис. 1. Выраженность некогнитивных нарушений у больных БА в группах респондерови нереспондеров по шкале BEHAVE-AD до начала терапии кветиапином.
Рис. 2. Динамика средних суммарных показателей выраженности некогнитивных расстройств в группахреспондеров и нереспондеров у больных БА до и после окончания терапии кветиапином.
Рис. 3. Динамика средних суммарных показателей по шкалам MMSE и ADAS-cog. в группах респондерови нереспондеров до и после окончания терапии кветиапином.
В ряде исследований была установлена достоверная обратная зависимость междуналичием у больных поведенческих нарушений и выраженностью когнитивных расстройств.
В некоторых работах была показана связь между некогнитивнымирасстройствами у больных БА с изменениями определенных анатомических структур мозга. Так, J.Cummings и соавт. (1995) отметили связь между появлением бредовыхрасстройств и вовлечением в нейродегенеративный процесс лимбической системы и базальных ганглиев. А.Burns и соавт. обнаружили, что у больных БА с бредовыми идепрессивными нарушениями расширение боковых желудочков менее выражено по сравнению с больными, не имеющими таких расстройств. Установлено также, что убольных с деменцией с агрессивным поведением наиболее выражена атрофия височных долей, а повышенная речевая активность коррелирует с расширением третьегожелудочка и атрофией лобных и затылочных долей. Исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии показали, что у больных с поведенческиминарушениями затронуты паралимбические области лобной и височной коры. В частности, наличие апатии у больных БА коррелирует с большим снижением кровотокав медиальной лобной области и в смежных лобных и височных областях по сравнению с больными БА без признаков апатии. У больных БА без поведенческих нарушенийвыявляются билатеральные теменные изменения и менее выраженная патология лобных и передневисочных областей.
Таблица 2. Средние показатели (M±SD) выраженности некогнитивных расстройств в группах респондеров и нереспондеров у больных БА до и после лечениякветиапином
Симптомы по шкале BEHAVE-AD

Респондеры
Нереспондеры

до начала терапии
после окончания терапии
до начала терапии
после окончания терапии

 Параноидные и бредовые восприятия

2,9 ± 2,5
0,8 ± 1,2*
3,2 ± 4,1
1,6 ± 2,1

Галлюцинации

0,8 ± 1,0
0,1 ± 0,3*
1,0 ± 1,2
0,4 ± 0,9

Нарушение активности

3,2 ± 2,8
0,5 ± 0,7**
2,2 ± 2,5
0,6 ± 1,3

Агрессивность

3,2 ± 2,2
0,5 ± 0,9**
3,6 ± 3,6
1,2 ± 1,3

Нарушение суточного ритма

1,4 ± 0,7
0,6 ± 0,5**
2,4 ± 2,3
1,0 ± 1,0

Аффективные нарушения

1,8 ± 1,5
0,7 ± 0,8**
3,0 ± 1,0
1,8 ± 0,4*

Тревога и фобии

2,5 ± 1,2
1,2 ± 0,8**
4,0 ± 2,4
3,4 ± 2,3

Суммарная оценка

15,9 ± 4,5
4,2 ± 2,0**
18,8 ± 7,5
10,2 ± 3,2*

Примечание. Различия достоверны по сравнению с оценкой до начала терапии: *- p < 0,05; ** - p < 0,01.


Лечение некогнитивных расстройств у больных БА является важным аспектом терапиидеменций, так как уменьшение поведенческих и психотических нарушений нередко улучшает и когнитивное функционирование больных, облегчает уход за ними вдомашних условиях, тем самым способствуя продлению догоспитального периода развития заболевания. Для терапии некогнитивных расстройств используютразличные группы психотропных препаратов: нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины, противосудорожные средства. Однако наиболее часто для коррекцииповеденческих нарушений у больных с деменцией используют нейролептики.
Применение нейролептиков при БА признается достаточноэффективным. Они снижают агрессивность, беспокойство, тревогу, враждебность пациентов, однако из-за повышенной чувствительности к ним наиболее пожилыхбольных их применение часто ведет к возникновению побочных эффектов и осложнений терапии.
К числу наиболее частых нежелательных эффектов нейролептической терапии у больных с деменцией, в том числе альцгеймеровскоготипа, относятся экстрапирамидные побочные эффекты, сонливость, ортостатическая гипотензия, задержка мочи, запоры и когнитивное снижение, связанное с терапиейнейролептиками.
По данным W.M.Petrie и соавт., различные побочные явления отмечены у 90% больных, получавших нейролептическую терапию. R.Barnes и соавт.,изучавшие сравнительную эффективность терапии локзапином и тиоридазином (сонапаксом) в сравнении с плацебо при лечении поведенческих расстройств у 56больных БА и деменцией другой этиологии, отмечал побочные эффекты у 45% больных, пролеченных локзапином, и 33% больных – тиоридазином.
До сих пор не определены эффективные и безопасные дозы нейролептиков для пожилых больных с деменциями. Многие исследователи говорят опредпочтительности использования низких доз нейролептиков. B.Reisberg и соавт. использовали различные дозы тиоридазина (от 10 до 250 мг/сут) для леченияповеденческих нарушений у больных БА. Более чем у половины больных (55,6%) был отмечен достоверный позитивный эффект (при средней дозе тиоридазина 55 мг/сут).Однако при этом побочные эффекты отмечались почти у половины больных, включенных в исследование, наиболее часто встречались повышенная сонливость,сухость во рту и экстрапирамидные расстройства.
Даже относительно непродолжительное применение у больных сдеменцией альцгеймеровского типа большинства известных нейролептиков, трицеклических антидепрессантов и бензодиазепинов сопровождаетсяантихолинергическими эффектами, приводящими к усилению когнитивных нарушений, вызванных дегенеративным процессом в холинергических нейронах.
Таким