Нарушения сна в пожилом и старческом возрасте
Помимо физиологических изменений архитектоники сна в позднем возрасте нередки его патологические нарушения (ночные апноэ и ночной миоклонус). Приводятсярекомендации по медикаментозному лечению этих расстройств с учетом возрастных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов.
Нарушения сна являются одной из самых обычных и частых проблем у пациентов пожилого и старческого возраста, причем их распространенностьвозрастает с каждым десятилетием. Так, по результатам исследований 70 - 80-х годов, от 25 до 48% людей старше 65 лет (чаще женщины, чем мужчины) испытывалиразнообразные нарушения сна [1-4]. В последние годы эти показатели стали еще выше. По данным Национального института здоровья США [5], нарушения снаотмечаются более чем у 50% людей старше 65 лет, проживающих в социуме, и более чем у 2/3 живущих в домах престарелых. Наряду с ростом распространенностинарушений сна, в старости также отмечается диспропорциональное увеличение частоты использования различных снотворных препаратов несмотря на значительнохудшую их переносимость и повышенный риск побочных реакций. Так, в США люди старше 65 лет, составляющие около 12% населения, получают свыше 40% всехпрописываемых гипнотических препаратов в стране [4, 6] (Gottlieb, 1990).
По своей длительности нарушения сна делятся на две большиекатегории: транзиторная, или кратковременная, бессонница (от нескольких дней до нескольких недель) и хроническая бессонница (свыше 3- 4 нед).
Причинами транзиторной бессонницы чаще всего являются изменения окружающей обстановки (шум, свет и др.), смена привычногообраза жизни (переход на ночные смены, переезд с изменениями часовых поясов и др.), а также острые эмоциональные нагрузки или стрессы.
Хроническая бессонница, в свою очередь, подразделяется на первичную, при которой причину нарушений снавыявить не удается; собственно патологию сна типа ночного миоклонуса ("синдром беспокойных ног" или периодических быстрых движений ног восне), ночных апноэ, нарколепсии и тому подобного и вторичную, связанную с соматическими, психическими заболеваниями или злоупотреблениемопределенными веществами (стимуляторами, лекарствами, алкоголем и др.).
Можно заметить, что именно поздний возраст предрасполагает кувеличению частоты всех вышеперечисленных нарушений сна. Так, несмотря на прогрессирующее ухудшение зрения и слуха, в старости резко снижается порогвосприимчивости ко многим внешним стимулам (шум, свет и т.п.). Смена жизненного стереотипа, потеря близких и друзей и в сочетании с повышенной реактивнойлабильностью вообще присущи пожилому возрасту. Полифармакотерапия и злоупотребление лекарственными препаратами также характрны для стариков. Ночныеапноэ и ночной миоклонус в основном встречаются только во второй половине жизни. Однако основными факторами, вызывающими резкое возрастание частотынарушений сна в позднем возрасте, большинство исследователей считают специфические возрастные "непатологические" изменения сна (которые снекоторой долей условности можно отнести к первичной хронической бессоннице) и увеличение различных патологических состояний, приводящих к возникновениювторичной хронической бессонницы [7, 8].
Специфические возрастные изменения сна.
Физиологические процессы, свойственные стареющему организму, приводят к изменению архитектоники сна, его стадий и ритмики. Всреднем возрасте электроэнцефалографическая модель сна состоит из 4-5 циклов повторяющихся фаз сна: I - дремота, II - засыпание, III - IV - стадии медленныхволн, обеспечивающих наибольшую глубину сна и V - стадия быстрых движений глаз (БДГ). В старости наибольшие изменения претерпевают фазы медленных волн сна ввиде снижения их амплитуды и сокращения их обшей продолжительности. Длительность фазы БДГ сна также значительно сниается, а ее качество ухудшается.Наконец, в течение всего сна отмечаются частые нарушения последовательности смены фаз и общее уменьшение количества циклов. Сон становится поверхностным счастыми пробуждениями среди ночи, сокращается его общая длительность, раньше наступает утреннее пробуждение.
Связанное с возрастом увеличение времени бодрствования среди ночи и ухудшение качества ночного сна вызывают соответственно дневнуюсонливость и потребность в сне в дневное время. Иногда в периоде глубокой старости эта тенденция может приводить к переходу от нормального двухфазногоциркадного ритма сна - бодрствования к постнатально-подобному полифазному ритму. Кроме того, позднему возрасту свойственен сдвиг времени сна к болеераннему засыпанию и более раннему пробуждению, вследствие чего старики становятся в большей степени "жаворонками", чем "совами".Однако все вышеперечисленные изменения сна являются физиологическими или "нормальными"в позднем возрасте и не требуют специального лечения.
Патология сна в позднем возрасте
Несколько более подробно следует остановиться на собственно патологиях сна (ночные апноэ и ночной миоклонус). Они встречаютсядовольно часто и преимущественно в пожилом возрасте, однако еще мало изучены и почти незнакомы клиницистам. Оба эти состояния характеризуются ухудшениемночного сна за счет частого его прерывания ("полупробуждения", почти не осознающиеся больными) и сопровождаются жалобами на дневную сонливость,усталость и повышенную потребность в дневном сне и отдыхе.
Синдром ночных апноэ (удуший) обычно сопровождаетсяхрапом и проявляется частыми кратковременными прекращениями поступления воздуха в верхние дыхательные пути, несмотря на чрезмерные дыхательные усилия. Онсвязан с окклюзией верхних дыхательных путей за счет появляющегося иногда с возрастом дисбаланса движений и тонуса соответствующих мышц во сне. К концуапноэ гипоксия вызывает "полупробуждение", которое возвращает деятельность мышц к состоянию бодрствования и возобновляет регулярное дыхание.Данный синдром встречается преимущественно у мужчин с избыточной массой тела в возрасте старше 40 лет и его развитию предшествует длительное существование"обычного" храпа (гипокклюзии верхних дыхательных путей). По данным разных авторов, его частота в старческом возрасте колеблется от 0 до 68% и всреднем составляет 37% [9 - 12].
Ночной миоклонус включает в себя несколько состояний, изкоторых наиболее частыми являются синдромы "беспокойных ног" и "периодических движений ног во сне". Синдром "беспокойныхног" возникает перед засыпанием и проявляется длительным движением одной ноги с неприятным ощущением "ползанья мурашек" под кожей или вмышцах. Синдром "периодических движений ног во сне" характеризуется стереотипными движениями одной или обеих ног (разгибание большого пальца ноги,сгибание стопы, колена, бедра) длительностью от 0,5 до 10 с, повторяющихся с интервалом в 30 - 40 с. Этиология этих расстройств остается пока еще неясной.Однако известно, что их частота резко повышается с возрастом и они встречаются почти у 11% всех "здоровых" пожилых людей, жалующихся на бессонницу[13].
Вторичная хроническая бессонница в позднем возрасте
Наконец, коротко остановимся на вторичной симптоматической бессоннице, сопровождающей многие соматические и психические заболевания,распространенность которых в позднем возрасте увеличивается.
Из соматических наиболее частыми причинами бессонницыявляются заболевания, протекающие с усиливающимся в ночное время болевым синдромом (ревматические боли, артриты, приступы стенокардии и т.п.). Приступысердечной аритмии, бронхиальной астмы также имеют склонность к учащению в ночное время. Кроме того, иногда сама терапия соматических заболеваний вызываетнарушения сна (неадекватный по времени прием диуретиков, слабительных препаратов и т.д.).
Почти все психические заболевания в старости сопровождаются разнообразными нарушениями сна. Наибольшее значение среди них имеютдепрессивные расстройства, частота которых резко увеличивается в позднем возрасте. Однако они часто остаются недиагностированными из-за свойственногоэтому возрастному периоду атипичного характера их проявлений. В частности, при поздних депрессиях нередко отмечается преобладание соматических жалоб и жалобна нарушения сна над собственно депрессивными переживаниями. Нарушения сна также обычно наблюдаются при дементирующих заболеваниях, которые вызываютрезкое усиление возрастных изменений сна (подавление стадии медленных волн и фазы БДГ сна с инверсией или нарушением ритма сна - бодрствования). Во всехэтих случаях вторичной бессонницы необходимо помнить, что ее успешное лечение невозможно без адеватной терапии основного заболевания, а назначение снотворныхявляется лишь симптоматическим.
Лечение нарушений сна в позднем возрасте
Расстройства сна в старости имеют весьма разнообразную этиологию и требуют проведения тщательной дифференциальной диагностики длявыбора адекватных путей их коррекции.
В отличие от людей молодого и среднего возраста, у которыхбессонница практически всегда является симптомом какой-либо патологии, нарушения сна у стариков часто могут быть связаны только со специфическимивозрастными изменениями. При исключении первичной патологии практическому врачу желательно избегать назначения снотворных препаратов этим больным. Частодостаточно разъяснить больному "нормальность" и естественность изменений сна в пожилом возрасте и дать рекомендации по гигиене сна. Обычнорекомендуют следующие [7, 14]:
• регулярный подъем утром в одно и то же время даже послеплохо проведенной ночи без "перележивания", поскольку оно сбивает нормальный циркадный ритм сна - бодрствования и ухудшает перспективы снаследующей ночи;
• регулярные физические упражнения или нагрузки в течение дня, способствующие, в отличие от редких и случайных, здоровому сну;
• регулярное время ужина за 3 - 4 ч до сна с исключением кофе, крепкого чая или большого количества алкоголя, который способствуетзасыпанию, но делает сон прерывистым и более коротким; стакан теплого молока, в отличие от этого, часто помогает засыпанию;
• одинаковое время отхода ко сну с избеганием дневного сна;
• создание "комфортности" окружающей обстановки -исключить шум (можно применять вкладыши типа "беруши"), яркий свет, излишне мягкую или жесткую кровать, тяжелое одеяло, душную и жаркую атмосферу вспальне и даже "беспокойного"партнера.
При такой патологии сна, как ночные апноэ, многим пациентампомогает снижение массы тела, сон на боку, иногда - прием кломипрамина (анафранила). В особо тяжелых случаях известны даже попытки применениятрахеостомии. Алкоголь и бензодиазепины резко утяжеляют ночные апноэ, поэтому применение гипнотических средств при таких нарушениях сна совершеннопротивопоказано. В отличие от этого нарушения сна при ночном миоклонусе вполне поддаются симптоматическому лечению бензодиазепинами и препаратами L-допы.
Лекарственная коррекция агриппнических расстройств в позднем возрасте чаще всего проводится снотворными бензодиазепинового ряда ибензодиазепиноподобными препаратами, поскольку барбитураты в старости могут вызывать угнетение дыхательного центра во сне. Эти препараты делятся на трибольшие группы в зависимости от времени их полувыведения:
• препараты короткого действия со временем полувыведения до 6часов, использующиеся при трудностях засыпания и дающие минимальный резидуальный эффект в течение последующего дня - триазолам, мидазолам(дормикум, флормидал), бротизолам (лендормин), а также производные циклопирролонов (зопиклон и золпидем).
8 препараты средней длительности действия (6 - 12 ч), применяющиеся при трудностях засыпания и прерывистом сне - темазепам (эугипнол,нормисон), лорметазепам (ноктамид), лопразолам; сюда же можно отнести оксазепам (тазепам) и феназепам, которые не относятся к собственно гипнотическим средствам,но могут способствовать улучшению сна в старости;
• препараты длительного действия (свыше 12 ч), использующиесядля увеличения длительности сна, улучшения сна второй половины ночи и преодоления ранних пробуждений, но дающие наиболее выраженный резидуальныйдневной эффект - нитразепам (радедорм, эуноктин), флунитрозепам (рогипнол), флуразепам.
Однако, назначая гипнотические средства, следует прежде всего помнить, что из-за изменения фармакокинетики и фармакодинамики всех препаратовв старости значительно повышается риск развития побочных реакций. Помимо обычных дневных резидуальных эффектов гипнотических средств, связанных с ихседативным действием, у стариков чаще отмечаются снижение когнитивных функций, падения, парадоксальные реакции в виде ажитации или спутанности и т.п. В связис этим основным правилом использования любых снотворных препаратов в позднем возрасте является снижение их дозировок в 2 раза по отношению к рекомендуемымдля среднего возраста.
Наиболее желательно в старости использование коротко-действующих снотворных из-за отсутствия у них кумулятивного эффекта иминимального количества резидуальных дневных последствий. Однако прекращение их приема часто приводит к возникновению тяжелой "бессонницы отмены",практически отсутствующей при использовании препаратов длительного действия. Кроме того, частые ухудшения сна второй половины ночи и ранние пробуждения устариков вызывают необходимость применения снотворных препаратов именно длительного действия. Наиболее безопасным режимом их приема в старости являетсялибо прерывистость использования (не чаще 3 раз в неделю), либо общая продолжительность непрерывного применения не более 4 нед из-за повышенногориска возникновения лекарственной зависимости.
Большие надежды в последнее время возлагаются набензодиазепино-подобные препараты зопиклон (имован) и золпидем (ивадал), которые являются производными циклопирролонов и "атипично" илиизбирательно действуют на бензодиазепиновые рецепторы мозга [15]. Оба эти препарата относятся снотворным короткого действия и практически не даютседативных резидуальных эффектов при минимальном риске развития эффекта отмены и лекарственной зависимости. Клинические испытания показали их хорошуюпереносимость и высокую эффективность у стариков, поэтому они могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения бессонницы в позднемвозрасте.
Литература:
1. Norman MG, Thompson TL, Nies AS. Sleep disorders in the elderly. Am J Psychiatr 1988;145:1369-78.
2. Karasan I, Thornby J, Anch, et al. Prevalence of sleep disturbance in a primarily urban Florida county. Soc Sci Med 1976;10:239-345.
3. Dement WC, Miles LE, Carkadon MA. "White paper" on sleep and aging. Am J Geriatr Soc 1982;30:25-50.
4. Fowles DG. A profile of older Americans 1988. Washington D.C.: American Association of Retired Persons, 1989.
5. NIH Consensus Development Conference on the Treatment of Sleep Disorders of Older People. 1990;8(3).
6. Institute of Medicine. Report of study: sleeping pill, insomnia and medical practice. Washington D.C.: National Academy of Science,1979.
7. Prinz PN, Vitiello MV, Raskind MA, et al. Geriatrics: sleep disorders and aging. N Engl J Med 1990;323:520-6.
8. Roth T. Sleep in the elderly: a clinical challenge. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia in the elderly. FactsRes Geront 1993;7(S):7-9.
9. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Mason W, Kaplan OJ. Sleep apnea and periodical movements in an aging sample. J Gerontol 1985;40:419-25.
10. Krieger J, Turlot JC, Mangin P, Kurtz D. Breathing during sleep in normal young and elderly subjects: hypapneas, apneas and correlatedfactors. Sleep 1983;6:108-20.
11. Bixler EO, Kales A, Cadieux BJ, et al. Sleep apnea activity in older health subjects. J Applied Physiol 1985;58:1597-1601.
12. Sforza E, Lugaresi E. Sleep apnea syndrome. Controversy in the elderly. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia inthe elderly. Facts Res Geront 1993;7(S):17-22.
13. Coleman RM, Bliwise DL, Sajben N, et al. Epidemiology ofperiodic movements during sleep. In: Guillemenault C., Lugaresy E. (eds): Sleep/Wake Disorders: Natural History. New-York, Raven Press 1983;217-29.
14. Nicholson A, Marks J. Insomnia. A Guide for Medical Practitioners. MTP Press, 1983.
15. Lader M. Pharmacological treatments. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia in the elderly. Facts Res Geront1993;7(S):147-54.