Мастит. Для розуміння патогенезу, клініки і лікування маститу потрібно знати деякі особливості анатомії молочної залози.
Молочні залози жінки розташовани на передній поверхні грудної стінки на рівні III—VI ребер. У центрі молочної залози розташований пігментований сосок. Молочна залоза складається з 15—20 окремих радіальне розташованих часток, кожна з яких у свою чергу складається з альвеолярних залоз. Частки залози оточені жировою тканиною і сполучнотканинними перетинками. Від часток радіальне ідуть молочні протоки, які відкриваються у центрі соска. Молочна залоза відокремлюється тонким шаром жирової тканини від внут-рішньогрудної фасції, яка прикриває великий грудний м'яз.
Кровопостачання молочної залози здійснюється за рахунок гілок внутрішньої артерії молочної залози, яка відходить від підключичної артерії. Лімфа з молочної залози відтікає в лімфатичні вузли пахвової ямки, грудинні, під- і надключичні лімфатичні вузли.
У молочній залозі можуть розвиватися неспецифічні і специфічні (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз) запальні процеси.
Гострий мастит (mastitis acuta) — це гостре гнійне запалення паренхіми (паренхіматозний мастит) або сполучної тканини (інтерстиціальний мастит) молочної залози. Спричинює його стафілококова інфекція. Стафілокок проникає у молочну залозу екзогенно (через тріщини сосків) або ендогенне (гематогенним чи лімфогенним шляхами) з наявних у організмі запальних осередків. Рідше гострий мастит спричинюється стрептококом, кишковою, синьогнійною паличками, протеєм, анаеробами. Найчастіше гострий мастит розвивається після пологів під час годування дитини (у 1—5 % породіль) груддю. Розвитку запального процесу u молочній залозі сприяють застій молока і набухання молочних залоз. Звичайно уражується одна молочна залоза, рідше — дві.
Запальний процес розвивається в кілька стадій. Спочатку буває серозна інфільтрація тканини молочної залози. У міжклітинному просторі нагромаджується серозний ексудат, що містить велику кількість лейкоцитів. Пізніше серозна інфільтрація замінюється гнійною, внаслідок чого розвивається флегмона молочної залози. У разі прогресування процесу в залозистих органах запальний процес має тенденцію до поширення (уражена тканина розплавляється, утворюється гнояк). У разі тромбозу судин тканина молочної залози може некротизуватися, і тоді виникає гангренозний мастит.
Багато авторів виділяють такі фази розвитку процесу: серозна, флегмонозна, гнійна, гангренозна.
Для гострого маститу, як і будь-якого запального процесу залозистих органів, є характерними слабко виражена тенденція до відмежування і швидке поширення його в тканині. Запальний процес може локалізуватися лише в молочних протоках (галактофорит) або уражати залози соска (ареоліт).
Гнояки в молочній залозі можуть розташовуватися премамарно (парааре-олярно), інтрамамарно, ретромамарно.
Клінічна картина гострого маститу залежить від стадії захворювання і його локалізації.
Починаається гострий мастит з невеликого ущільнення в молочній залозі, що є наслідком застою молока. Спочатку воно малоболюче, але з часом біль посилюється. Затримується виділення молока. Загальний стан у цей період не порушується. За несвоєчасного або неповноцінного лікування новоутворення в молочній залозі ущільнюється, біль стає інтенсивним, шкіра над ущільненням червоніє. Температура тіла підвищується до 38—39 °С. Можуть бути озноб, головний біль, загальна слабкість. Годувати дитину ураженою молочною залозок) стає тяжко. Збільшуються пахвові лімфатичні вузли. Змінюється формула крові (як у разі запального процесу).
У стадії гнійного розплавлення в центрі ущільнення спостерігається явище флюктуації. Наростають місцеві і загальні прояви.
У гангренозній стадії загальний стан дуже тяжкий. Температура тіла 39— 40 °С, пульс частий — 120—140 за 1 хв. Артеріальний тиск може бути зниженим, язик сухий, шкіра бліда. Над молочною залозою шкіра блідо-зелена або синьо-багряна. Молочна залоза різко збільшена в об'ємі. Збільшуються і стають болючими регіонарні лімфатичні вузли. Змінюється формула крові: високий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.
У стадії абсцедування підтвердити діагноз гнійного маститу можна за допомогою пункції молочної залози, під час якої одержують гній.
Діагноз параареолярного і інтрама-марного маститу поставити не важко на основі описаної вище клінічної картини. При ретромамарному маститі, що локалізується в клітковині ззаду молочної залози, в ділянці великого грудного м'яза спостерігається розлита болюча припухлість без зміни кольору шкіри. Вся уражена залоза ніби піднята або випинається вперед. У разі зміщення залози хвора відчуває біль-Загальні прояви — як і при маститі іншої локалізації. Характерні явища лімфангіту, лімфаденіту.
Гострий мастит треба диференціювати з так званою молочною лихоманкою, яка буває у породіль на 4—5-ту добу після пологів і зумовлюється застоєм молока. Застоюючись у молочній залозі і повторно всмоктуючись, воно виявляє пірогенні властивості.
Лікування гострого маститу в початкових стадіях консервативне, але обов'язково під контролем лікаря. Самолікування не допускається. Терапію треба починати з пригнічення лактації і систематичного відсмоктування молока. Годування дитини груддю припиняють через небезпеку розвитку в неї стоматиту, ентериту, кон'юнктивіту. Молоко систематично зціджують або відсмокту
ють відсмоктувачем. Застосовують препарати, які пригнічують лактацію (комбінація естрогенів з андрогенами). Молочну залозу припіднімають і туго фіксують пов'язкою. Призначають антибіотики, фізіотерапевтичні процедури, за-гальнозміцнювальні засоби.
Добрі наслідки дає ретромамарна новокаїнова блокада (80 мл 0,25 % розчину новокаїну + 500 000 ОД моно-міцину або канаміцину + 10 мг трипсину або хімотрипсину). Паралельно з цим проводять інфузійну детоксикаційну терапію (реополіглюкін, плазма, білкові препарати, розчини електролітів).
Якщо лікування розпочате в серозній або інфільтративній стадії, від нього можна очікувати позитивного ефекту: біль зменшується, інфільтрат поступово розсмоктується, температура тіла знижується.
У флегмонозній, а особливо в аб-сцедуючій чи гангренозній стадії, показане хірургічне лікування. Операцію треба проводити під загальним знеболенням (внутрішньовенним чи інгаляційним). Це дає змогу широко розрізати гнояк, його кишені, провести ревізію рани, її дренування. Якщо гнояк розташований параареолярно або інтрамамарно, у ділянці флюк-туації або найбільшої болючості проводять радіальні розрізи в напрямі від периферії до соска (такі розрізи не пошкоджують молочних ходів). У разі ретромамарного розташування абсцесу виконують овальний розріз під молочною залозою (розріз Бар-денхайера). Розітнувши гнояк, пальцем проводять ревізію його порожнини, роз'єднуючи всі тяжі й перетинки. Вирізують некротизовані тканини. Порожнину гнояка промивають антисептичним розчином (фурацилін, хлоргексидин і ін.) і дренують гумовими випускниками та поліхлорвініловими трубками. У післяопераційний період лікують так само, як гнійну рану, продовжуючи загальну терапію доти, поки не зникнуть запальні явища.
Іноді для кращого відтоку гною і дренування гнояка треба робити два-три розрізи, з'єднуючи їх у глибині між собою.
У останні роки в практику лікування обмежених форм гострої гнійної інфекції, зокрема абсцедуючого маститу, запроваджено активний хірургічний метод лікування, який полягає у вирізуванні гнояка, налагодженні припливно-відпливного промивання (дренажу) порожнини рани та закритті рани первинними швами (А.А. Федоровськии, І.М. Старовой-тов, 1967; М.П. Черенько і співавт., 1985).
Тривалість консервативного лікування гострого маститу становить у середньому 12—15 діб. У разі хірургічного втручання (розтин гнояка і дренування) воно затягується до 3—4 тиж. Активне лікування у 2—3 рази прискорює загоєння рани та одужа
ння хворих. Крім того, воно забезпечує набагато кращі функціональні наслідки лікування.
Профілактику гострого маститу починають задовго до пологів у жіночих консультаціях (підвищення реактивності організму, санація наявних в організмі жінки осередків інфекції, навчання вагітних, як поводитись у післяпологовий період). Після пологів профілактика маститу полягає, з одного боку, в недопущенні проникнення інфекції в молочну залозу, з другого — у запобіганні застою молока. З цією метою треба систематично обмивати соски теплою водою з милом, обтирати їх 60— 70 % спиртом етиловим, витирати м'яким рушником. Корисні повітряні ванни протягом 15—20 хв. Для профілактики тріщин сосків їх змащують нейтральним жиром, часто змінюють білизну, миють руки. Для запобігання застою молока фіксують молочні залози пов'язками у припіднятому положенні, годують дитину груддю і ретельно зціджують молоко.
У профілактиці маститу важлива роль відводиться збереженню' в стаціонарі санітарно-епідеміологічного режиму (вологе прибирання палат, опромінення повітря бактерицидними лампами, боротьба з бацилоно-сійством).
Іноді після затихання гострого процесу може залишитися хронічне запалення молочної залози (хронічний мастит).
Після гострого періоду інфекція у осередку запалення залишається у латентному стані і може активізуватися під впливом будь-яких провокаційних чинників. Захворювання це буває рідко. Частіше причинами переходу гострого маститу в хронічний є мимовільне розкриття гнійного осередку, малі розрізи, помилки в лікуванні та веденні післяопераційного періоду.
Хронічний мастит має дві форми перебігу — норицеву і інфільтративну. За першої форми на молочній залозі є одна або кілька нориць із незначним гнійним виділенням. Довкола них промацується трохи болючий інфільтрат. У разі другої форми нориць немає, але в тканині молочної залози залишаються малоболючі ущільнення різної величини. Шкіра над ними не змінена. Загальні ознаки не виражені. Можуть бути збільшені, але не болючі, пахвові лімфатичні вузли.
Хронічний мастит погано лікується консервативними методами. Уразі тривалого його перебігу виконують секторальну резекцію молочної залози з гісто-логічним дослідженням видаленої тканини.
Хворі з хронічним маститом повинні перебувати на диспансерному обліку у зв'язку з можливістю злоякісного переродження ущільнення.
Гострий парапроктит (paraproctitis acuta) — це гостре запалення клітковини навколо прямої кишки. Спричинює його гноєтворна інфекція (золотистий або білий стафілокок, кишкова паличка, анаеробна флора), яка проникає в параректальну клітковину переважно з тріщин та запалених анальних крипт і анальних залоз прямої кишки.
Чоловіки хворіють на парапроктит удвічі частіше за жінок.
За поширенням інфекції в парарек-тальній клітковині розрізняють такі види парапроктиту: підслизовий, підшкірний, ішіоректальний (між горбом сідничної кістки і прямою кишкою), пельвіоректальний (вище за м'яз, який піднімає задній прохід, між прямою кишкою і цим м'язом), ретрорек-тальний (ззаду прямої кишки). Головним чином спостерігаються підшкірно-підслизові та ішіоректальні парапроктити.
Клініка гострого парапроктиту характеризується появою сильного болю в ділянці прямої кишки. Хворому важко ходити, порушуються акти дефекації і сечовиділення. При поверхнево розташованих гнояках (підшкірний, підслизовий) спостерігаються набряк, почервоніння шкіри, різка болючість під час пальпації. При глибокому парапроктиті (ішіоректальний, пельвіоректальний) хворі відчувають різкий пульсуючий біль у ділянці прямої кишки, під час пальцевого дослідження однієї із стінок прямої кишки наявна різка болючість. У цьому місці відчувається ущільнення, а у разі гнійного розплавлення інфільтрату—флюктуація.
Загальний стан хворого поступово погіршується. До 38—39 °С підвищується температура тіла, яка супроводжується ознобом, зникає апетит, з'являється безсоння. У крові збільшується кількість лейкоцитів, спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшується ШОЕ.
Без адекватного лікування гнояки проривають назовні через шкіру сідничної ділянки (частіше) або в просвіт прямої кишки. У такому разі гострі запальні прояви затихають, утворюються нориці, які довго не гояться, процес набуває хронічного перебігу (хронічний парапроктит — paraproctitis.chronica).
Лікування гострого парапроктиту оперативне. Лише у разі поверхневої (підшкірної) локалізації, у стадії інфільтрату, можна застосовувати консервативну терапію (промені УВЧ, теплі мікроклізми з настоєм ромашки лікарської, сидячі теплі ванни, анти-біотикотерапія, нормалізація акту дефекації).
Перед операцією хворому треба зробити очисну клізму. Операцію краще проводити під загальним знеболенням. Розтинають гнояк. Пальцем досліджують порожнину гнояка, відшукують та лікують внутрішній отвір його у прямій кишці.
Для запобігання передчасному стулюванню країв рани вирізують трикутний клапоть шкіри з вершиною біля внутрішнього отвору гнояка. Рану пухко дренують.
Більшість пельвіоректальних гнояків розкривають з боку прямої кишки.
Треба зазначити, що простий розтин параректального абсцесу частіше не призводить до вилікування хвороби, а лише переводить її в хронічну (фістульну, чи норичну) форму. Це зумовлено тим, що вже в гострій стадії (в стадії абсцесу) парапроктит поєднується з порожниною прямої кишки внутрішньою норицею, яка відкривається у одній з крипт задньої (частіше) або передньої комісури анального каналу. Через цю обставину радикальним хірургічним втручанням при гострому парапроктиті може бути лише таке, яке поряд із розтином абсцесу (гнояка) доповнюється ліквідацією внутрішнього отвору нориці в стінці прямої кишки. При підшкірно-слизових та ішіо-ректальних абсцесах з розташуванням їх (та нориць) внутрішньо від сфінктера анального отвору внутрішній отвір у стінці прямої кишки вирізується (після розтину абсцесу) разом із шкірою та підшкірною основою. Вирізують клапті у вигляді трикутника з вершиною в ділянці внутрішнього отвору. При гострому парапроктиті з екстрасфінктер-ним розташуванням внутрішньої нориці останню видаляють складнішими способами. Один з них запропонований ще Гіппократом. Він полягає в розтині гнояка (абсцесу) з видаленням його зовнішньої оболонки у вигляді клаптя трикутної форми (цей елемент операції запропонований Габріелем) та проведенні через внутрішній отвір нориці в стінці прямої кишки міцної лігатури, яка зав'язується над сфінктером кишки та поступово, протягом тижня чи навіть довше, перерізує його. Завдяки посту
повому перерізуванню сфінктера ліквідується отвір нориці і не розвивається неспроможність сфінктера.
У післяопераційний період хворі одержують невеликі дози антибіотиків, настій опію (по 5—6 крапель тричі на добу). Дренажі міняють через 2—3 доби.
Паранефрит (paranephritis) — гнійне запалення пухкої сполучної і жирової тканини, які оточують нирку.
Причиною паранефриту частіше є перехід інфекції з нирки на навколо-ниркову клітковину при піонефрозі, туберкульозі, абсцесах кіркової речовини нирки. Інфекція в паранефральну клітковину може проникнути і при колото-різаних або вогнепальних пораненнях нирки, із гнійних осередків у органах черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, перфорація товстої кишки). Можливий і метастатичний шлях перенесення інфекції.
Збудниками інфекції частіше є стафілококи, кишкова паличка, анаеробна інфекція.
На паранефрит хворіють переважно люди віком 20—40 років, частіше чоловіки.
Захворювання починається із серозного набряку навколониркової клітковини. Через деякий час настає фаза запальної інфільтрації, яка закінчується гнійним розплавленням і секвестрацією жирової тканини. Гній може поширюватися вниз по великому поперековому м'язу і утворювати так званий псоас-абсцес.
На тлі основного (частіше ниркового) захворювання у хворих раптом з'являються сильний біль у поперековій ділянці, озноб, до 40 °С піднімається температура тіла. Біль посилюється під час вдиху і іррадіює в плече і ногу. Стають жовтими склери, різко погіршується загальний стан хворого.
Під час пальпації живота і поперекової ділянки визначають напруження м'язів і болючість. Симптом Пастер-нацького (ребром долоні легенько стукають по поперековій ділянці, що підсилює біль) позитивний. Підшкірна основа в поперековій ділянці набрякла і трохи ущільнена. Згодом у підребер'ї або трохи нижче починає промацуватися щільний болючий нерухомий запальний інфільтрат. Поперекова ділянка випинається, шкіра стає гіпе-ремійованою. Після опускання гною по великому поперековому м'язу визначається псоас-симптом на боці ураження (зігнуту в кульшовому суглобі ногу неможливо розігнути).
У крові чітко виражені запальні зміни. Сеча в нормі. Лише у тяжких випадках, з вираженим септичним перебігом захворювання, можуть спостерігатися помірна альбумінурія і циліндрурія.
Під час рентгенологічного дослідження визначають розлите гомогенне затемнення із зникненням контурів великого поперекового м'яза.
Уточнити діагноз допомагає пункція поперекової ділянки. Паранефрит може давати чимало небезпечних для життя ускладнень, які пов'язані з прориванням гнояка в черевну (перитоніт) і плевральну (гнійний плеврит) порожнини, сепсис.
Лікування паранефриту переважно хірургічне — розтин флегмони і дренування порожнини її.
