Список підписів громадян України, зібраних на підтримку рішення про створення політичної партії ____________________________ по ____________________________________ області, _____________________________________ району
№ п/п
Прізвище, ім’я, по-батькові
Місце проживання
Дата народження (день, місяць, рік)
Особистий підпис громадянина

1.
2.
3.
4.
5.





























































Підпис особи, яка збирала підписи ____________ ________________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім ’я, по-батькові, день, місяць, рік народження, місце проживання)
________________ (дата)