Форма Н-1 ЗАТВЕРДЖУЮ ________________________________________ (посада, підпис, ім’я, по-батькові та прізвище ________________________________________ роботодавця) “____”_________________200_ р. АКТ №______ про нещасний випадок на виробництві ________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по-батькові потерпілого) ________________________________________________________________________ (домашня адреса потерпілого) Дата і час нещасного випадку ________________________________________________________________________ (число, місяць, рік) ____________________________________________________________________________________ (година, хвилина) Підприємство, працівником якого є потерпілий ________________________________________________________________________ (найменування) Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий: Автономна Республіка Крим, __________________________________________________ область __________________________________________________________________район ___________________________________________________________________ населений пункт _____________________________________________________________________ Форма власності __________________________________________________________________ Орган, до сфери управління якого належить підприємство _______________________________ Найменування і адреса підприємства, ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ де стався нещасний випадок____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Цех, дільниця,____________________________________________________________________ Місце нещасного випадку _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Відомості про потерпілого: __________________________________________________________ 3.1. Стать: чоловіча, жіноча __________________________________________________________ 3.2. Число, місяць, рік народження ______________________________________________________ 3.3. Професія (посада) ________________________________________________________________ розряд (клас) _____________________________________________________________________ 3.4. Стаж роботи загальний ____________________________________________________________ 3.5. Стаж роботи потерпілого __________________________________________________________ за професією (посадою) ___________________________________________________________ 4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці: 4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (число, місяць, рік) Проведення інструктажу: 4.2. Вступного _____________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.3. Первинного ____________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.4. Повторного ____________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.5. Цільового _____________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _________________________________________ (число, місяць, рік) Проходження медичного огляду: _______________________________________________________ 5.1. Попереднього __________________________________________________________ (число, місяць, рік) 5.2. Періодичного ________________________________________________________ (число, місяць, рік) 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 6.1. Вид події ________________________________________________________________________ 6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення: __________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 7. Причини нещасного випадку _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку _________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач) ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу 9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння ________________ 10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці: _______________________ ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по-батькові, професія, посада, підприємство, ________________________________________________________________________порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів ДНАОП _____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ з охорони праці із зазначення статей, параграфів, пунктів тощо) ________________________________________________________________________ 11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по-батькові, постійне місце проживання) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку № п/п Найменування заходів Термін виконання Виконавець Відмітка про виконання
Голова комісії _____________________ ______________ (посада) (підпис) Члени комісії _____________________ ______________ (посада) (підпис) _____________________ ______________ (посада) (підпис) _____________________ ______________ (посада) (підпис)
