Львівський Національний Медичний Університет
ім. Данила Галицького МОЗ України
Кафедра хірургії №2

Зав. кафедрою: проф. Кобза І.І.
Викладач: Федоренко В.П.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворого: Поріцької Галини Михайлівни
Клінічний діагноз:
Основний діагноз: МРТБ (2010) в/ч правої легені (фіброзно-кавернозний туберкульоз). Дестр + МБТ +М+К+ Резист I (H,R,Z,S,E), Резист II (Еt, Kм, оfx) – 2010. Гісто Кат 4 ( ХТБ, I, II, рец), Ког 4 (2010)
Супутній діагноз: Цукровий діабет II тип, стадія декомпенсації


Куратор: студентка 16 групи,
4 курсу, медичного факультету №2,
Семенів М.-Х. В.
Львів - 2011
І.Паспортна частина
Прізвище, ім'я, по батькові: Поріцька Галина Михайлівна
Вік : 47 (23.05.1964 року народження)
Стать: жіноча
Домашня адреса: м. Львів вул..Драгомана 19/56
Місце роботи: на даний момент не працює
Посада: повар
Дата вступу до стаціонару:21.10.2011 о 12.15
2. Скарги хворого (на день курації)
А) загального характеру – температура в межах 37.0 -37.5, загальна слабість, знижена працездатність, погіршення апетиту, порушення сну.
Б) місцевого характеру - кашель малопродуктивний, непостійний, приступоподібний, харкотиння слизисто-гнійне невеликою кількісттю, задишка змішаного характеру при інтенсивній ходьбі, піднятті по сходах.
3. Анамнез захворювання
Вперше виявлено туберкульоз легень у 2002р, діагностовано кавернозний туберкульоз МБТ+ ,лікувалася стаціонарно протягом 6 місяців у ЛРФПЦ , через 6 місяців каверна не загоювалась і було показано хірургічне лікування та пацієнтка відмовилась від операції. Через 1,5 років в навколишній тканині розвинулися фіброзні зміни і процес перейшов в фіброзно-квернозний . Стосовно даної форми ТБ лікувалася довготривало багаторазово останній раз у 2009р. у третьому фтизіатричному відділенні протягом 6 місяців, далі лікувалася амбулаторно , спостерігалася на кафедрі фтизіатрії. Періодам загострення сприяло недотримання регулярності прийому препаратів, наявність ЦД в анамнезі(з 2002 р.), часті простудні захворювання. У пацієнтки спостерігається резистентність до препаратів HR2SE, Et, Km,OfxЦього разу скерована проф. Сахелашвілі М.І.
4. Анамнез життя
Перенесені в минулому хвороби: гепатит у шкільному віці. Цукровий діабет з 2002р. , спостерігається на огляді у ендокринолога, приймає америл 2-3 таблетки зранку, сіофор 850 1 таблетка 3 рази на день.
Шкідливі звички заперечує.
Наявність контакту з хворими на туберкульоз останнім часом заперечує.
Стан здоров'я сім'ї:задовільний. Проживає з чоловіком та двома дітьми (15р. і 28р.) .
Алергологічний анамнез : не обтяжений
Останнє рентгенобстеження, його результати.
5. Дані об'єктивного обстеження хворого.
Характеристика стану хворого ( задовільний, середньої важкості, важкий), свідомість (ясна, сопорозна), температура тіла, положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене).
Статура, розвиток м'язів. Конституційний тип ( астенічний, гіперстенічний, нормостенічний). Стан шкіри і видимих оболонок, колір, наявність висипань, рубців, вологість або сухість шкіри, еластичність. Підшкірно-жирова клітковина, ступінь її розвитку, набряки. Периферичні лімфатичні вузли: розмір, консистенція, зв'язок з оточуючими тканинами.Форма нігтевих фаланг пальців ("годинникові скельця", "барабанні палички"), тремор пальців. Стан щитовидної залози. Органи дихання. Характер дихання (вільне або утруднене, грудне ).Частота дихання за 1 хвилину. Грудна клітка: форма, симетричність, деформація, западіння над- і підключичних ділянок, вираженість міжреберних проміжків, симетричність дихальних рухів грудної клітки. Пальпація грудної клітки: ригідність, болючість, голосове тремтіння, вилочковий симптом.
Перкусія: порівняльна - характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки (ясний легеневий, притуплений, короб-ковий,тимпанічний); топографічна - визначення висоти стояння верхівок, полів Креніга, нижньої межі легень, рухомість нижніх країв легенів.
Аускультація: характеристика дихання (везикулярне, жорстке, ослаблене, бронхіальне, амфоричне); наявність хрипів сухих або вологих, крепітації, шуму тертя плеври. Бронхофонія.
Серцево-судинна система: випинання і пульсація в зоні серця та великих судин шиї. Серцевий верхівковий поштовх (локалізація, характер). Епігастральна пульсація. Межі відносної та абсолютної тупості. Аускультація серця - ритм, звучність тонів, наявність патологічних шумів, акцент на аорті або легеневій артерії. Артеріальний тиск. Частота і характеристика пульсу.
Органи травлення: стан порожнини рота. Форма, симетричність живота, участь передньої черевної стінки в акті дихання, видима перистальтика. Болючість при пальпації. Пальпація тонкого і товстого кишківника, печінки, селезінки.
Сечостатева система: добовий діурез, частота сечовипускання, симптом Пастернацького.
Нервова система: настрій, сон, контактність хворого.
6. Дані лабораторного дослідження.
Загальний аналіз крові.
Біохімічний аналіз крові: цукор крові, загальний білок і його фракції, білірубін, трансамінази (АЛТ і ACT).
Аналіз сечі.
Аналіз харкотиння на МБТ ( методом бактеріоскопії і посіву на поживне середовище).
Ступінь інактивації препаратів ГІНК.
Імунологічні дослідження.
7. Дані рентгенологічного обстеження.
Опис рентгенограм, томограм, флюорограм.
Схема опису оглядової рентгенограми органів грудної клітки.
Паспортна частина: прізвище, ім'я, по батькові хворого, вік, дата проведення рентгенологічного обстеження, номер рентгенограми.
Технічні характеристики: жорсткість, контрастність, положення хворого, глибина вдиху.
Стан кісткових структур грудної клітки.
Аналіз легеневого малюнку (незмінений, підсилений, збіднений, послаблений, деформований, відсутній).
Аналіз стану коренів легень: структура кореня, топографія, ширина (інфільтрація, поліциклічність, склерозування кореня легені).
Оцінка прозорості легеневих полів.
Аналіз тіней за протяжністю, локалізацією, кількістю, розмірами, інтенсивністю, гомогенністю,чіткістю зовнішніх контурів.
Аналіз прояснень за локалізацією, кількістю, формою, розмірами, шириною стінки, замкнутістю і чіткістю зовнішнього та внутрішнього контурів.
Опис серединної тіні: форма і контури, положення.
Опис тіні діафрагми та діафрагмальних синусів: форма, контури діафрагми, положення діафрагми, величина кутів синусів.
Висновок.
8. Туберкулінові проби.
Проба Манту.
Проба Коха.
9. Діагноз і його обгрунтування.
Послідовно, на підставі анамнезу, даних об'єктивного, лабораторного і рентгенологічного обстеження обгрунтувати діагноз клінічної форми туберкульозу органів дихання.
Диференціальний діагноз
Дану патологію необхідно диференціювати з кістою легені, раком в стадії розпаду, абсцесом легені.
Для кісти легені не характерна наявність мікобактерій туберкульозу в мокротинні, наявність доріжки до кореня, яскраво виражена клініка, що має місце у даного хворого.
При розпаді раку легені нехарактерна наявність мікобактерій туберкульозу в мокротинні, чіткі границі порожнини.
При абсцесі легені зазвичай досить ефективне лікування антибіотиками широкого спектру дії, не характерна наявність мікобактерій туберкульозу в мокротинні, зазвичай абсцес виникає після недостатньо ефективно лікованої пневмонії.
Клінічний діагноз.
Основний діагноз: МРТБ (2010) в/ч правої легені (фіброзно-кавернозний туберкульоз). Дестр + МБТ +М+К+ Резист I (H,R,Z,S,E), Резист II (Еt, Kм, оfx) – 2010. Гісто Кат 4 ( ХТБ, I, II, рец), Ког 4 (2010)
Супутній діагноз: Цукровий діабет II тип, стадія декомпенсації
12. Лікування.
Тіотриазолін 2,5% 2,0ml в/м
Флоксіум 1,0 по 1 таблетці 1р/д
Авексон 2,0 в/в 1р/д
Амікацин 1,0 по 1 таблетці 1 р/д
ПАСК 900,0 1р/д
Теопен 1,0 по 1 таблетці 1р/д
Амарил 2,0 по 1 таблетці 3р/д
Сіофор 0,5 по 1 таблетці 3р/д
Карсіл 22,5 по 1т 3р/д
Еуфілін 2,4% 5,0ml в/в
Віт В1-В6-В12 чергувати
13. Перебіг хвороби за час курації.
У щоденнику відтворити стан хворого, фізикальні дані, зробити лікарські призначення.
14. Епікриз.
Коротко підсумувати дані обстеження, обгрунтування діагнозу і лікування. Визначити своєчасність виявлення, причини несвоєчасного виявлення. Вказати ефективність терапії. Рекомендоване лікування в амбулаторних, санаторно-курортних умовах. Прогноз щодо одужання, життя, працездатності хворого.