Виникнення та розвиток страхової медицини в Україні. Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Україні відноситься до XVIII - початку XIX ст. і проглядається через призму тодішнього державного устрою країни, коли в царській Росії на капіталістичних підприємствах почали з'являтися каси взаємодопомоги. Перше страхове товариство, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в Росії у 1827 р. Через епідемію холери 26 серпня 1866 р. було прийнято тимчасове положення, згідно з яким власники фабрик і заводів зобов'язувалися організовувати для своїх робітнщсіВкЛІкарні. Це і поклало початок.формуванню, так званої, фабрично-заводської медицини. Вперше лікарняні каси було створено в 1870 р. при адміралтейсь-;' • 'У заводі "Россуд" у Миколаєві. Тут піл::; и; \<ні уклали пер:ііу в Україні ;. .оду для надання медичної допомоги з миколаївським військово-морським шпиталем.
У Росії перший закон "Про страхування на нипадокхвороби" був прийнятий у 1912 р., який став імпульсом для розпитку лікарняних кас. Відтоді лікарняні каси стали осередком надання медичноїдопомоги за страховим принципом. Це поклало початок формуванню системи страхової медицини дореволюційного періоду в Україні. Положення "Про соціальне забезпечення працюючи^" 1918 р. і Постанова Ралнаркому "Про передачу всієї лікувальної частини колишніхлікарняних кас Народному комісаріату охорони здоров'я" 1918 р. стали основою для олержавлення страхових організацій і ліквідації лікарняних кас.
Другий етап розвитку страхової медицини в Україні пов'язаний з переходом країни у березні 1921 р.доНЕПу. Це призвело до відходу від бюджетної системи фінансування і спричинило ; V-і едачу медичних закладів на фінансування до місцевих бюджетів з код: .ним скороченням фінансування і запровадження часткової оплаті' ¦¦:! '""і1 ману медичну допомогу.
І лише з прийняття': Закону Украї::,. ¦ о страхування " (1996 р.),;. мов законодавства України про зага ¦¦¦ •¦ Ч ,ко-,е держанне соціаль не страхування (1998 р.) та проекту Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування" (2001 р.) можна говорити про подальший розвиток соціально значущої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій державі.
Відомо, шо однією з найбільш важливих галузей сфери послугє охорона здоров'я. Розвиток страхової медицини — один із перспективних напрямів розв'язання проблем фінансування охорони здоров'я. Нині питання страхової медицини є дуже актуальним. Досвід зарубіжних країн свідчить, що відповідні страхові фонди можуть стати вагомим джерелом фінансування, а механізм формування і витрачання цих коштів може забезпечити саме його адресність, тобто фінансування не загалом медичних закладів, а конкретних жителів. У деяких розвинутих країнах Європи, а також у С ША і Канаді фінансування охорони здоров'я становить від 8% до 17% ВВП країни. В Україні також потрібно впроваджувати медичне страхування з врахуванням досвіду розвинутих країн. Але ще недосконало розроблено концепцію національної страхової медицини. Так, в основу вирішено покласти існуючий і до цього часу досвід Німеччини, медичне страхування в якій грунтується на так званій "моделі Бісмарка" (ця модель у французькій модифікації визнана за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я у 2000 р. найкращою). Головна відмінність української моделі від німецької полягає у фінансуванні. За кордоном цим займаються страхові компанії. Все населення залежно від соціального статусу і фінансових можливостей поділено на три категорії, кожна з яких отримує диференційовану допомогу.
Соціальна система фінансування охорони здоров'я заснована па цільових внесках підприємств. праиіш.:ків. державних субсидіях. Для цієїсис-теми характерне співіснування державних систем охорони здоров'я і приватних систем.
соціального медичного страхування в м. Києві і Київській області" передбачено здійснення відповідного експерименту, який може стати основою загального обов'язкового медичного страхування в державі. Тут планується впровадження страхової медицини, яка грунтується на принципі обмеження доступу приватних страхових компаній до формування страхового фонду (принаймні на початковому етапі), що формується на рівні видатків підприємців і підпорядковується державі (у Києві — муніципальній владі).
Тому потрібно спочатку впровадити державне загальнообов'язкове медичне страхування, яке забезпечуватиме фінансування певного гарантованого рівня соціально-медичних потреб кожному громадянину. Згодом, враховуючи економічні можливості держави, її політику щодо охорони здоров'я, можна говорити про впровадження приватного медичного страхування.
Особливістю медичного страхування є наявність довгострокових і короткострокових видів страхування. До довгострокових видів належить безперервне страхування здоров'я, договір про яке страхувальник може укласти на невизначений період. Проте "довгостроковість" цього виду не дає підстав віднести його до підгалузі страхування життя, оскільки він не передбачає повернення страхувальникові внесених ним коштів по закінченні терміну дії договору страхування (тобто при дожитті, що є характерною ознакою договорів страхування життя).
Так само не можна віднести до підгалузі страхування від нещасних випадків короткострокові види медичного страхування (страхування здоро-н на випадок хворо-Зп. медичне страхування туристів, які під'їжджають. кордон. ,..; період вагітності та недопито;::. . і... ; -о
:-исутній мо%...іі. . ,. ісрний для всіх види; страхування і-лл :ч.-:ш;сни.\ ппадків, а сам-.: !.«. -асдпіі випадок, який характеризується ралтотспо.
Основною осоол;::іі^їю медичного страхування є його адресність, і об і о фінансування медичні;» заходів не загалом, а спрямованих на конкретно-:о жителя. Крім то і о. с.рахова виплата може здійснюватися сі і -ахоником і'нома способами: і.-і, рше, безпосередньо страхувальникові ¦. застрахованому) у вигляді ікл ¦'¦:(.: страхової суми або и частки; по-друк. у вигляді оплати медичній хсіаноні вартості лікування застрахованого (ніч. плата ;а перебування в стаціонарі, фізіотерапевтичні процедури, консультації провідних фахівців, виграти на придбання ліків та ін.).
Медичне страхування об'єднує всі види страхування, пов'язані з 1 'дшкодуваннмм витрат страхувальника у звЧ> <,ку із захворюванням і необ-лністюлікуь.-.пн:;.
пенсацією витрат фомадянам, зумовлених оплатою.медичноїдопомоги та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я:
відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;
придбанням медикаментів;
лікуванням у стаціонарі;
отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;
проведенням оздоровчих та профілактичних заходів.Суб'єктами добровільного медичного страхування є:
страхувальники — окремі дієздатні громадяни, підприємства, якіпредставляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;
страховики — страхові компанії, що мають ліцензії на здійсненняцього виду страхування;
медичні заклади, що надають допомогу на кошти медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичноїдіяльності.
Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, зв'язаний із затратами на надання лікувально-діагностичних послуг при виникненні страхового випадку.
Взаємовідносини між страхувальником і медичними закладами реалізуються через страхові внески. За обов'язковим медичним страхуванням вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, які покривають ^^^ рати на виконання програм дбов'язкового медичного страхування (6МС5Ї,* , і забезпечують рентабельну діяльність медичних закладів.
Страхові ф.<ндіідобропі.т:>!;о: ¦:с::і- -по страхування утворюються за рахунокдобровільиих страхових ні :;.'скіь: підприємств та організацій; різних груп населенню: окремих громадян.
У країнах, де існує медичне страхування, воно грунтується надоговірній основі. З однієї сторони, страхові компанії укладають договори з медичними працівниками і медичними закладами яквиробниками медичних послуг, з іншої, -з паї;-., нтамиякїхспожш-ачами. В договорі обумовлюються умови страхувань:-:: обсяг і умови допомоги. її вартість, результати, відповідальність за п\ рушення статей договору. В деяких країнах лікарям, які співпрацюють: з страховими компаніями, забороняється займатися приватною практико* - або брати з папктпін плату понад обумовленого рівня.
Через страхові компанії можу і ь здійснюватися розрахунки за надані медичні пос ¦;-: і. Має бути розроблений їх перелік, вирахувана їх вартіст ь за умови мс.п: - ної допомоги.
ї'инок лк. . іі(Л пос.іу, їй ... ччтпва галузь грошових відносин, деоб'єктом купі- :: продажу г \? :.и ин;> послуга, формуються страховий захист, пропо іа попит п ¦ і'і.. : ¦. »)6Ч-ктивна основа його розвитку -забезпечені' . ¦:;срервн!і.-і; . ¦¦ і і.-.;.і;о-профілактичної допомоги. Ііеі:ринок мс- ¦ іидаї!: :: - : орму організації грошових вілносип
шодо формування та розподілу страхового фонду для забезпечення захисту населення, а також як сукупність страхових організацій (страховиків), які беруть участь у наданні медичної допомоги.
Основна частина медичних установ належить державі. Державна або бюджетна система фінансується із загальних податкових надходжень у державний бюджет та охоплює всі категорії населення. Управління та планування здійснюється центральними та місцевими органами влади. Нині такі системи існують в Італії, Іспанії, Данії, Ірландії, Швеції.
Розрізняють поняття страхова медицина і медичне страхування. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я. Страхова медицина охоплюєфінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витратина розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, наданнямедичної допомоги населенню. Страхова медицина базується на певнихпринципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гарам-тованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб. З економічних пози цімстрахова медицина — це медицина, яка фінансується зі спеціально для цьогопризначених грошових фондів. Важливим елементом системи страховоїмедицини є медичне страхування - це вироблений світовою практикоіострахової справи механізм формування і витрачання цих фондів, який забезпечує: .
обґрунтоі.пііс! і ;\> ;міру гро :\ внескін страхувальників і ви;: ;із фонду актуармпмп розрахунками. ;обто специфічною системою ма.ч.матично-статистичнпх та економічних ьикладок;
мінімізацію внесків страхувальників шляхом солідарної розкдалкивитрат між усіма учасниками страхування, а також шляхом загальнопріій-нятої в страховій справі практики олержання прибутку від резервних, іншихтимчасово вільних коштів і реінвестування його в основну діяльнім;;фондів;
забезпечення нілповілно цільової мобілізації засобів шльовоіч .співрозмірного и адресного витрачання їх на основі специфічної систем.;роботи з категоріями страхового ризику, страхового випадку і страхої;. : ¦ -покриття, контролю вартості медичного обслуговування;
відокремленість коштів фонлів від державного бюджету і змеїі;,:ня адміністраті!; V -;. ¦¦.маі-лного впливу держави на фонди на копій . і ..типізаціїсус;плі : ' м контролю і впливу.
Обов'язкове ¦!< п-чііс сі рахування. Медичне страхування за о^;
!ірОВЄДЄНН.Ч .!<> ,-г . .:;, обов'': їг > ЖГ І ЛООрОВІЛЬНС ПрОВіЛН;: :
¦в'язні "ст;\ -¦ .¦:: ;" ' ме : л ліс страху ,ання" належі; і в
оіюму мс.-г і . .¦>¦¦¦¦.[¦:. ','. и''(нп'.л пов'язані зі < , -
працездатністю майнові інтереси суспільства з відшкодування витрат на організацію, розвиток і здійснення медичної допомоги населенню в обсягах, передбачених відповідними гарантованими державою страховими про-грамами^рринцип обов'язкового страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції, Бельгії та інших країнах. В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове державне страхування існує лише для військовослужбовців і поліцейських. Обов'язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна — у тих країнах, де поширені приватні страхові програми.
Г В розмірах, необхідних для забезпечення зобов'язань держави, встановлюються страхові внески. Вони стягуються зі страхувальників у вигляді податків або інших відрахувань, різниця між якими для підприємств або населення несуттєва, оскільки ті й інші платежі для них є обов'язковими. Якщо ще врахувати, що відносно деяких контингентів страхувальником виступає сама держава, виділяючи у фонди страхові внески зі свого бюджету, то стає очевидним: належність медицини до категорії страхових визначається не механізмом і самим фактором стягнення страхових внесків, а саме характером їх використання та розподілу на принципах, вироблених практикою страхової справи.
Обов'язкове медичне страхування базується на системі договорів міжсуб'єктами страхування, які відображають права, обов'язки і відповідальність сторін. Кожному застрахованому чи страхувальнику страховок*-'медичною організацією видається страховий медичний поліс обов'язкового V о страхування. Страховий поліс — це докуме; і\ гарантує С;г .купальнику надання медичної допомоги в межах Ол.С чи ДМС.Медичне страхування, яке проводиться в обов'язковій формі, набуває риссоціального страхування, коли лікування оплачується із приватних, громадських або державних коштів і порядок його проведення визначаєтьсядержанням законодавством. В основу обов'язкового медичної о страхування закладається програма обов'язкового медичного обслуговування, якавизначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ним користуватись. Якщо Росія стала родоначальницею громадської, а потім державної медицини, то Захід започаткував медичне страхування. Розпочалосявоно -, приватного страхування, тобто фінансування медичної допомоги зприватних коштів громадян, організацію якого взяли на себе страхові товарне; і .:.
П ¦«. Ликове медичне страхування <¦¦ економічною категорією, яказна-хо.тіі. ; підпорядкованому зв> >.;¦¦ ( аіегоріею фінанс ¦ Правильно[Xі. р;. .. :;. :;:рифна ставка заГісзп; ;.і ¦¦:¦ іапсопусі ;:ше: ь * ллоиихопе-;-.:¦' ¦: чення необхідного ро: ;'¦ ;¦:, ,'>ви\ ь .; ' 'язково-
го медичного страхування надзвичайно важливе для формування і використання фондів страхування, їх подальшого розподілу і перерозподілу, науково обгрунтовані страхові тарифи забезпечують оптимальний розмір страхового тарифу.
Метою дослідження вчених є розробка методичних підходів для визначення розміру страхових тарифів обов'язкового медичного страхування і встановлення необхідного обсягу страхового фонду із цього виду страхування.
У"" Спеціалістами пропонується поетапний підхід до визначення розмірів фонду обов'язкового медичного страхування, що є найоптимальнішим у сучасних умовах. На першому етапі розробляється територіальна програма обов'язкового медичного страхування, де медична допомога диференціюється за видами: первинна медико-санітарна допомога включає швидку і невідкладну допомогу, амбулаторно-поліклінічну допомогу дорослому населенню, дітям, стоматологічну допомогу; стаціонарна медична допомога передбачається при гострих захворюваннях і станах, які загрожують життю хворого, нещасних випадках, загостреннях хронічних захворювань; забезпечення лікарською допомогою.
Другий етап полягає у визначенні обсягу медичних послуг на один рік на одного пацієнта, що звернувся: за швидкою медичною допомогою; за лікувально-профілактичною допомогою в амбулаторно-поліклінічні установи, враховуючи лікарів-стоматологів; у стаціонари.
^£ргй!*гагі:- це розраХф*еЙ\фтості кожної медичної послуги, вміщеної в класифікатор. Вартість медичної послуги розраховується на основі собівартості, при калькулюванні проводиться насі\ пниії розрахунок затрат: заробітна плата, нарахування на заробітну плату; загальноустановчі питрати; амортизаційні відрахування на медичне обладнання; затрати на медикаменти (для забезпечення належної якості медичної допомоги), які розраховуються на основі розробленого еталону медикаментозного забезпечення кожної послуги), витрати на харчування (для стаціонарів).
Четвертий етап передбачає визначення вартості обсягу (курсу, закінченого, незакінченого) медичної допомоги, наданої в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонарних умовах, швидкої медичної допомоги кожному, хто звернувся протягом року. Вартість обсягу медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах враховує вартість профілактичних, оздоровчих і диспансерних заходів, вартість послуг, які надаються лікарями-стоматологами.
На п'ятому етапі розраховується розмір тарифної ставки. Тарифна ставка, яка лежить в основі страхового внеску, наз!і:,аільси брутто-ставкою. Вона складається із сукупної нетто-ставки і наьаіпаження.
Сукупнанетто-ставка призначенадля фор,\ь . ;пиія страхового фонду і ного основної частини - ризпкоиої нетто-с ;а.-; .:. В основу розрахунку пп:;ковоі нетто-ставки поклалсна вартість к\р,\ /метання і ймовірність
настання страхового випадку. На основі п'ятирічної статистики й експертної оцінки визначається ймовірність звернення в амбулаторно-поліклінічні та стаціонарні установи, ймовірність виклику швидкої допомоги. Ризико-ва нетто-ставка виражає частину страхового внеску в грошовій формі, яка призначенадля покриття ризику.
При аналізі ймовірності звернення за різноманітними видами медичної допомоги визначається її варіативність для компенсації можливих відхилень. Окрім ризикової премії, розраховується гарантійне або стабілізаційне навантаження. Ризикове навантаження призначене для компенсації можливого підвищення витрат (у зв'язку із зростанням захворюваності) медичних установ за надану медичну допомогу. Ризикове навантаження призначене для формування запасного фонду. Прибуток у структурі тарифної ставки не закладається.
Актуальною проблемою в умовах функціонування системи обов'язкового медичного страхування є виконання державних гарантій щодо забезпечення населення медичною і лікарською допомогою, іншими послугами, передбаченими базовою програмою обов'язкового медичного страхування. Дисбаланс, який склався між акумульованими на територіях фінансовими коштами системи ОМС, потребує адекватних заходів зі сторони органів державної влади й управління охороною здоров'я. Досвід функціонування системи ОМС свідчить про необхідність використання актуарних розрахунків і змін методичних підходів до фінансово-економічного обгрунтування вартості програми обов'язкового медичного страхування. *
Розмір страхового фонду залежні:- чіл тарифної ставки і чисельності застрахованих. Відповідно до теорії страхової статистики в основу розрахунку тарифної ставки закладається дві величини: нетто-ставка і навантаження (рис.5).
Далі необхідно визначити потребу населення в наданні лікувально-профілактичної допомоги, але на основі переліку медичних послуг, шо входять у медичні стандарти, забезпечуючи якість наданої медичної допомоги. Класифікатор медичних послуг (маніпуляцій, операцій, процедур, досліджень) повинен складатися з врахуванням економічно доцільних методик і технологій, адекватних рівню розвитку сучасної науки.
На основі такої інформації визначається вартість лікувально-профілактичної і лікарської допомоги (інших послуг), яка надається при захворюваннях, лікування яких оплачується із засобів системи ОМС (вміщених у програму обов'язкового медичного страхування), потім встановлюється ймовірність настання страхового випадку, звернення за медичною допомогою, необхідність проведення профілактичних заходів при даних захворюваннях. Похідною функцією від цих двох величин є ризикова нетто-ставка. На основі даних, що відображають ймовірність настання страхового випадку за п'ятирічний період, розраховується резерв оплати медичних послуг (стабілізаційне медичне навантаження), за загальноприйнятою в актуарних розрахунках формулою. Ризикова нетто-ставка і стабілізаційне ризикове навантаження складають сукупну нетто-ставку, в яку доцільно включити страхові резерви, що формуються територіальним фондом ОМС. і запасний резерв, що формується в страхових медичних організаціях.
Наступною офіадовою страхового тарифу є навантаження, вякомупри обов'язковому медичному страхуватТі необхідно врахувати витрати на утримання апарату управління територіального фонду ОМС і витрати наве-лення справ страхових медичних організацій, а такох ре -;ер'- фінансування запобіжних заходів.
Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і поділяється на індивідуальне і колективне. При індивідуальному страхувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (ді гей. батьків) за рахунок власних грошових засобів.
При колективному страхуванні страхувальником с підприємство, організація, установа, шо укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів) за рахунок їхніх грошових засобів.
Добровільне медичне страху пан ня має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, поп'я >.інм\ із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугс ¦!<. ¦--:;: надається згідно з програмою добровільного медичного страхуванню
Як правило, програми лоо> ; : :•:() медичного страхування гарантують людині палання і; оплату .¦ -.¦ .чі\ послуг за амбулаторним лікуванням (у і'ому числі обстс.-еі'ііз). ;.а с -. : '¦!(¦!: :ін и:м лікуван-
ням, за першою невідкладною допомогою, а також забезпечують медика- . ментами згідно з призначеним курсом лікування. Тобто, наявність медичної страховки свідчить про те, що компанія забезпечує кваліфікованого лікаря й оплату медичних витрат.
Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, стаціонарне лікування, виклик лікаря на дому), контингенту застрахованих (дітей чи дорослих), переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія.
Класичний продукт ДМС у країнах з розвинутою системою страхування - це довгостроковий договір страхування, який забезпечує великий обсяг страхового покриття (оплату різноманітних страхових послуг, у тому числі дорогих) за рахунок щомісячних чи щорічних страхових внесків, які
накопичуються роками.
Конституція України визначає медичне страхування як одну із форм соціального захисту громадян. В Україні поширення набули дві форми
ДМС:
безперервне страхування здоров'я;
страхування здоров'я на випадок хвороби.
Медичне страхування (безперервне страхування здоров'я) — це вид страхування, при якому застрахованій особі надаються медичні послуги з подальшою їх виплатою страховою компанією (за рахунками, які представила лікувальна установа і в межах страхової суоди), Договори медичного страхування (безперервного страхування здоров'я) укладаються-на строк не менше трьох років. Страховим випадком за цим видом страхування є захворювання застрам оїособи, яке триває не менше двохтижнів. При настанні страхового і-..:.,; ку страховикздійснює послідовність страхових виплат (страхових ануїтетів) застрахованій особі протягом періоду захворювання в межах термін;, та місця дії договору страхування. Розрахунок страхових тарифів проводиться на підставі відповідної статистики захворюваності з врахуванням індивідуальних характеристик застрахованої особи: вік, стать, професійна діяльність, місце проживання, житлові умови, генетичні особливості, стан здоров'я.
Страхування здоров'я на випадок хвороби — вид страхування, прияко-му лікування окремої хвороби, яка взята на фінансування страховою компанією (тобто страхування), оцінюється у грошовому вираженні. При настанні страхового випадку застрахована особа отримує суму відшкодування через касу страхової компанії.
Страховим ризиком при страхуванні здоров'я на випадок хвороби с захворювання застрахованої особи. При настанні страхового випадку здійснюється виплата с і рлхової суми (її частини) застрахованій особі. Страхові тарифи розраховуються страховиком на підставі відповідної статис-,ики захворювапосі; : ::... жно від умов догонор;. < грабування і;- Факторів. ¦!!о вплітають на пм'\ '"містьстрахового шіпадк\.
Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїздять за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, смерті під час перебування за кордоном.
Головна мета асистансу - негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а також технічної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення, екстрену стоматологічну допомогу тощо.
Правила страхування громадян, які виїздять за кордон не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, протезування зубів. При укладанні договору страхування страхові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку і встановлюють розмір франшизи.
Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо.
Страховик установлює ліміти оплати медичних послуг. Розмір страхової суми може коливатися від 1 до 80 тис. дол. США залежноМд програми медичного обслуговування, яку вибирає клієнт. Адже можна застрахува-^4 .тися на випадок екстреної невідкладної допомоги, а можна купити поліс, який забс люч;: ¦ ^ планове лікування в умовах стаціонару іі оплату нсіх необхідних медикаментів, матеріалів і послуг. Страховики звичайно пропонують кілька страхових медичних програм. Вартість медичної страховки на нашому ринку коливається від 0,9% до 18% страхової суми (все залежить від вибраної страхової програми, стану здоров'я страхувальника і тарифної політики самої страхової компанії).
Страхові компанії України пропонують стандартні програми медичного страхування своїм клієнтам, які різняться набором послуг і ціною.
Програмо поліклінічного обслуговування передбачає:
амбулаторно-поліклінічну та консультативно-діагностичну медичну допомогу, в тому числі УЗД, рентген і томографію;
хірургічні операції;
виклик лікаря на дому і госпіталізацію;
лікування в амбулаторних умовах і на дому;
повну оплату медикаментів;
видачу лікарняних листків, медичних висновків, довідок;
-¦¦ повноцінне індивіду&іьне харчування і врахування-' лік\і альної дієти.
стоматологічний огляд і консультацію;
функціональну діагностику;
анестизуючі маніпуляції;
терапевтичну стоматологію (лікування гострої зубної болі);
хірургічну стоматологію (в тому числі лікування загальних захворювань щелепно-лицевої частини);
повну оплату медикаментів;
— протезування, яке зв'язане тільки з нещасним випадком.Програма "швидка допомога "передбачає:
виклик бригади недержавної швидкої медичної допомоги чи спеціалізованої допомоги через диспетчерський центр;
консультацію лікаря, встановлення первинного діагнозу, складання програми невідкладної допомоги;
надання швидкої і невідкладної медичної допомоги до госпіталізації;
повну оплату необхідних медикаментів;
проведення заходів щодо профілактики шоку та іншого загрозливого стану;
— госпіталізацію до лікувально-профілактичних закладів.До програми "стаціонар "входять такі послуги:
планова і екстренна госпіталізація (при наявності направлення довіреного лікаря);
проведення діагностичних тестів, у т.ч. УЗД, рентген, томографію іЛабораторне дослідження; . .»,.
лікування у стаціонарі терапевтичного, хірургічного профілю,відділення інтенсивної терапії;
—лікування у денних стаціонарах, повн\ оплату вартості медикаментів,-анестезію, надання комфортної палати, триразове харчування;
догляд молодшого і середнього медперсоналу;
надання разового інструментарію;
проведення фізіотерапії і Л ФК (за призначенням лікаря).
Розмір страхової суми залежить від обраної програми, вмежах якої страхова компанія оплачує лікування свого клієнта. Страхова сума може коливатися від 1 тис. дол. до 80 тис. дол. США. При цьому тарифи у медичному страхуванні становлять від 3% до 10% страхової суми. Це зв'язано з тим, що вартість якісної медичної допомоги досить висока, а обсяги медичного страхування незначні і не дають змоги розподілити ризик великих затрат між великою кількістю застрахованих.
Договори добровільного медичного страхування здоров'я укладаються з юридичними особами та дієздатними фізичними особами у віці від 1К років і гарантують організацію та фінансування медико-санітарної допо моги певного переліку і а якості.
Договори ДМС не укладаються з громадянами, які перебувають па ои ліку в наркологічних, і¦ є ,:\оне урологічних, туберкульозних, шкіровснеро
логічних диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом; інвалідами І—НІ фуп, осіб у віці до одного року та старше 60 років, якщо інше не передбачено договором страхування.
Медико-санітарна допомога може здійснюватися через асистуючу компанію, з якою страховик має договірні стосунки щодо обслуговування договорів ДМС у частині організації та фінансування медико-санітарної допомоги в обсязі страхових медичних програм.
Страховим випадком вважається отримання застрахованою особою у закладі охорони здоров'я медико-санітарної допомоги у межах, передбачених договором страхування, згідно з обраними програмами ДМС. Перелік видів такої допомоги визначається договором страхування або асистуючою компанією.
Страховим випадком визнається звернення до медичного закладу та отримання застрахованою особою медико-санітарної допомоги під час дії договору страхуван ня.
Страховик може відмовити у виплаті страхового відшкодування застрахованій особі у випадку її звернення до закладу охорони здоров'я, якщо має місце:
а) хвороба, яка є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин і медичних препаратів без призначення лікаря (за винятком випадків насильницького застосування таких речовин стосовно застрахованої особи третіми особами), самолікування; б^хвороба або травма, які є наслідком:
замаху на самогубство за винятком тих випадків, коли застрахованаособа була доведена до такого стану офіці: і іо підтвердженими протиправними діями третіх осіб, навмисного спричинення собі тілесних ушкоджень;
вчинення застрахованою особою навмисного злочину;
перебування застрахованої особи у стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння;
спроби здійснення застрахованою особою дій, в яких правоохоронними органами встановлено склад злочину;
управління застрахованою особою транспортним засобом у станіалкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також добровільної передачі ним управління особі, яка перебувала у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також особі, яка не мала правводія відповідної категорії.
Крім того, страхове відшкодування не буде здійснюватися (якщо інше не передбачено договором страхування) у випадках:
венеричних захворювань, СН ІДу - незалежно від терміну виявлення(за винятком осіб, захворювання яких виникло в результаті виконання нимисвоїх професійних (к1;!>\зків і це передбачено договором страхування);
особливо небі -,;¦¦ ;.них інфекцій (ви па, чума, холера, сибірська виразка):
алкоголізму, наркоманії, токсикоманії — незалежно від терміну виявлення;
оперативного втручання, пов'язаного з пересадкою органів;
захворювань, пов'язаних з епідеміями, при введенні комплексу карантинних заходів (за винятком ОРВІ);
захворювання та травми, що є наслідком військових дій, заколотів,повстань, громадських заворушень, страйків, ядерного вибуху, а такожрадіації.
Страхова компанія має право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо застрахована особа отримала не передбачену договором страхування медико-санітарну допомогу або меди ко-санітарну допомогу у закладах охорони здоров'я, не передбачених договором страхування без попереднього погодження зі страховиком (асистуючою компанією). При цьому рішення про відмову у виплаті приймає експертна комісія страховика на підставі висновків закладу охорони здоров'я.
Мінімальний термін укладання договору медичного страхування становить один місяць.
Страхувальник для укладання договору страхування повинен подати письмову або усну заяву. Якщо страхувальником є юридична особа, яка хоче одночасно застрахувати кількох осіб, то до заяви обов'язково додається список застрахованих осіб.
На стадії подання заяви до страхової компанії на предйет укладання договору страхувальник на Вимогу страховика повийеЯ надйти*повну інформаиію щодо стану здоров'я кожної особи, з якою укладається договір
страхувакн::. ¦' "
Договір страхування складається у двох примірниках, які мають однакову юридичну чинність і зберігаються (по одному примірнику) у кожної зі сторін.
Дія договору страхування поширюється на територію, обумовлену договором страхування.
Розмір страхової суми визначається за згодою між страхувальником і страховиком при укладанні договору страхування. Для кожної програми ДМС страховик може встановити обмеження щодо розміру страхової суми.
Бувають випадки, коли застрахована особа отримала медико-санітарну допомогу в закладі охорони здоров'я^ який не передбачений договором страхування та попередньо не узгодила із страховиком (асистуючою компанією), але сплатила вартість цієї допомоги або придбала лікарняні засоби, приписані для лікування. Тоді страхова компанія або здійснює виплати в терміни, передбачені умовами договору, або відмовляється від виплати страхового відшкодування у ці терміни з обов'язковим письмовим обгрунтуванням причин відмови.
Якій* вирішено, що виплата буде здійснювач пси. то після закінчення лік\р;міі::- застрахована особа надає страховику ч.іяі'л про виплату та ори-
гінали документів: рахунки закладу охорони здоров'я, документи, шо підтверджують настання страхового випадку (первинна медична документація або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозо-логій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість). Розмір виплати розраховується, виходячи з розміру фактичних витрат, попередньо узгоджених зі страховиком.
Якщо застрахована особа звернулася до закладу охорони здоров'я, з яким страховик має договірні відносини або до асистуючої компанії у разі захворювання чи нещасного випадку, то вона повинна пред'явити договір страхування (або документ, що підтверджує факт укладання договору страхування) і документ, що посвідчує особу, згідно з якими їй надається ме-дико-санітарна допомога.
При цьому застрахована особа має чітко дотримуватися приписів і при-значень лікарів, не порушувати режиму закладу охорони здоров'я, шо надає таку допомогу.
Виплата страхового відшкодування здійснюється страховиком за умовами укладеного договору страхування через оплату медичному закладу або асистуючій компанії вартості наданої застрахованій особі медико-санітар-ної допомоги у зв'язку із настанням страхового випадку у межах страхової сумд, визначеної договором страхування.
Заклад охорони здоров'я або асистуюча компанія має повідомити страхову компанію про настання страхового випадку протягом двох діб, за умови, що інше не зазначено в конкретному договорі із закладом охорони ?до-ров'я чи аеис іуючою компанією.
Виплата страхового відшкодування здійснюється, якщо є складений страховий акт відповідного зразка, а заклад охорони здоров'я, який надав застрахованій особі медико-санітарну допомогу оформив заяву про виплату та документи, що підтверджують настання страхового випадку: первинну медичну документацію або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість.
Звичайно, з метою уточнення і перевірки поданих даних, страховик має право перевірити надану інформацію та вимагати додаткових документів, що підтверджують факт настання страхового випадку і розмір витрат, а також направити до застрахованої особи лікаря-експерта з метою додаткового обстеження стану здоров'я.
Якщо у медичному закладі відсутні деякі необхідні препарати, матеріали, то страховик повинен відшкодувати застрахованій особі вартість придбаних медико-санітарних засобів згідно з рахунками (чеками) аптек чи фармацевтичних установ, або сплатити їх варіісп, фармацевтичній установ;.
Загальна сума виплат щодо кожної застрахованої особи за одним або кількома страховими випадками не може перевищувати суми, встановленої договором страхування для цієї особи та/або страхової суми, встановленої договором страхування для відповідної програми ДМС.
Якщо з вини страховика виплата страхового відшкодування затримується, то за кожен день такої затримки сплачується пеня в розмірі, визначеному договором страхування або договором із закладом охорони здоров'я (асистуючою компанією), залежно від того, кому здійснюється виплата.
Договір страхування втрачає чинність у разі смерті застрахованої особи.
Якщо страхувальник не сплатив страховий платіж або чергову частину страхового платежу у встановлений договором страхування термін, то страховик надсилає йому вимогу про сплату. Якщо ж перший (або черговий) страховий платіж не був сплачений за письмовою вимогою страховика протягом 10 робочих днів з дня пред'явлення такої вимоги страхувальнику (якщо інше не передбачено умовами договору), то договір страхування вважається достроково припиненим.
Медичне страхування в зарубіжних країнах. Як свідчить досвід високо-розвинутих країн світу, у чистому вигляді приватної чи державної системи медичного страхування не існує. Наприклад, у США, витрати на охорону здоров'я оплачуються із державного бюджету, бюджету штатів, місцевих бюджетів, а також приватнимихтраховими компаніями і самими цацієн-тами. Так, близько 74% населення покриваються при ватиим'ійедичним страхуванням. Ті громадяни, які не можуть брати участі у приватному страхуванні, отримують медичне по..,,,, і <я за рахунок урядових програм "Ме-дікейд" і " Медікер''.
Медікейд —державна програма (фонд) у сфері охорони здоров'я, ферма державної участі в охороні здоров'я громадян країни, частина структури соціального захисту населення. Вона заснована у 1965 р. і є основним джерелом медичного забезпечення для малозабезпеченою та бідного населення США. Введена у життя у вигляді розділу американського Закону про соціальне страхування. Доповнює державну програму Медікер. Медікейд знаходиться у юридичному й адміністративному віданні штатів, законодавчі збори і губернатори яких визначають, які само категорії громадян можуть отримувати медичну допомогу за даною програмою.
Витрати за Медікейд спільно фінансуються федеральним урядом США і владою штатів. Федеральна частина фінансування обернено пропорційна середньому доходу на душу населення в даному штаті, тобто чим бідніший штат, тим більше пін отримає коштів.
Умови Мелікейл встановлюються владою кожного шгагу самостійно. Отримання Чедікепд не зв'язано з віком чи втратою праиеч.кп пості застрахованим кошиніснтом. Псгапоклюється мінімальні:;: ріічнь доходів