ЛНМУ ім. Данила Галицького Кафедра неврології Історія хвороби Пацієнт Струмочок С.О Діагноз: хвороба Паркінсона
Львів 2012 Паспортна частина ПІБ: Струмочок Світлана Орестівна Вік: 65 років Місце проживання: м. Львів, вул. Мечнікова 6 Професія: пенсіонерка Дата поступлення: 22.10.2012 Скарги та їх характеристика При надходженні хвора пред'являла скарги на постійне тремтіння обох рук і ніг, посилення тремтіння при емоційній напрузі (як позитивного, так і негативного характеру), а також порушення ходи. Крім вище перерахованого, звертає увагу на практично постійний головний біль різної локалізації, добре знімається прийомом анальгетиків. Періодично бувають напади несистемного запаморочення. Також хвора відзначає прогресуюче зниження здатності концентруватися на який-небудь проблемі, зниження пам'яті та уваги, порушення сну (погане засинання, часті прокидання в середині ночі). На момент огляду характер скарг не змінився, зазначає загальну слабкість, біль у шиї. Анамнез захворювання Вважає себе хворою протягом багатьох років (приблизно 18) коли вперше помітила тремтіння мізинця у себе на лівій руці, в подальшому тремтіння поширилось на передпліччя, плече, на іншу кінцівку і ноги. Довгий час хвора не отримувала ніякого лікування. В даний час хвора лежить у лікарні 2 рази на рік, дана госпіталізація друга за рахунком (перша була пів року тому у зв'язку з такими ж скаргами). Анамнез життя Пацієнтка народилася у Львові другою дитиною в сім'ї, росла і розвивалася відповідно до віку і статі. Мати вигодовувала дитину своїм молоком протягом 1,5 років. З 3 років пішла в дитячий садок. З 6 років відвідувала середню школу. Після закінчення школи навчалася в середньому спеціальному навчальному закладі. Заміжня, є дорослі дочка і син. У молодості перенесла ЧМТ (струс головного мозку). Інвалід 1-ї групи. Трудовий анамнез: Основна професія - медична сестра швидкої допомоги. Умови роботи задовільні. У даний момент не працює, тому що є пенсіонеркою. Побутовий анамнез: Матеріально-побутові умови хороші, живе в 3-х кімнатній квартирі разом з чоловіком. Кліматичні умови сприятливі. У зонах екологічних катастроф не прибувала. Харчування: Харчується регулярно 3-4 рази на день, але не завжди приймає гарячу їжу. Шкідливі звички: Шкідливих звичок не має. Перенесені захворювання: В анамнезі хронічний ГРВІ, ангіна, дитячі інфекції. Наявність інфекційних захворювань (туберкульоз, малярія, венеричні хвороби, ВІЛ - інфекція, гепатит, хвороба Боткіна) заперечує. Гінекологічний анамнез: Має 2-х дітей, абортів, викиднів не було. На даний момент - клімактеричний період. Алергічний анамнез: хвора відзначає наявність алергічної реакції у вигляді свербежу на стопах на анальгін і димедрол, а також у вигляді перебоїв у роботі серця на еуфілін. Спадковість: Спадковий анамнез не обтяжений. Теперішній стан хворого Загальний стан Стан хворої задовільний, температура тіла 37,5 °, свідомість ясна, положення активне, спостерігається тремор верхніх і нижніх кінцівок, згинальних поза: голова і тулуб нахилені вперед, руки напівзігнуті в ліктьових, променезап'ясткових і фалангових суглобах, ноги напівзігнуті в колінних суглобах. Фізичний розвиток та стан внутрішніх органів Шкірний покрив: шкіра чиста, еластична, блідо-рожевого кольору, тургор шкіри збережений, помірно волога, висипань немає. Нігтьові пластинки не змінені. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Розчухів, вузлів, «судинних зірочок», рубців не виявлено. Підшкірна клітковина: товщина підшкірної жирової клітковини помірна, набряків немає. Кістково-суглобова система: м’язи розвинені помірно. Патологічних викривлень хребта немає, деформація стопи за типом Фрідрейха (на правій менше). Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено. Система органів дихання: форма носа не змінена, дихання через ніс вільне, стан слизової задовільний, виділень немає. Гортань нормальної форми, припухлості немає. Форма грудної клітки циліндрична. Дихальні рухи рівні, симетричні, ЧДД 17 в хвилину. Участь додаткової мускулатури в диханні не виявлено. При пальпації грудної клітки болючі місця не виявлені, голосове тремтіння однакове з обох сторін, нормальне, шум тертя плеври не відчувається. Цілісність грудної клітини не порушена, ригідність збережена. При перкусії вислуховується ясний легеневий звук. Топографічна перкусія легень: в межах норми. При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання на симетричних частинах грудної клітки, крепітації, побічних дихальних шумів не виявлено. Серцево-судинна система: видимих ??випинань і пульсації в ділянці серця немає. Пальпація серця: верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичної лінії, візуально не визначається, обмежений. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральної пульсації немає. Симптом «котячого муркотіння» не виявлено. Перкусія серця: в межах норми. Аускультація серця: тони серця приглушені, ритм правильний. ЧСС 100 ударів на хвилину, АТ 130/80 мм.рт.ст. Патологічні шуми не виявлені. Пульс однаковий на обох променевих артеріях: частота 100 ударів в хв., частий, нормального наповнення і напруження. Дефіцит пульсу не визначається. Система органів травлення: язик звичайної форми і розміру, вологий. Мигдалики звичайної форми, величини, рожевого забарвлення, без гнійних пробок і нальоту. Живіт звичайної форми, симетричний, не роздутий. Видима перистальтика відсутня. Рівномірно бере участь в акті дихання. Аускультація: кишкові шуми вислуховуються. Гази відходять. Стілець нормальний. Перкусія: над черевною порожниною визначається тимпанічний перкуторний звук. Перкусія безболісна. Асциту немає. Пальпація: при поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, захисне напруження м'язів не визначається. Симптом подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга негативний, нудоти і блювоти немає. Печінка: звичайних розмірів, не виступає за край реберної дуги, при пальпації безболісна, край гострий. Розміри печінки по Курлову: в межах норми (9-8-7). Жовчний міхур: не пальпується. Селезінка: не пальпується. Сечостатева система: сечовипускання рідкісне з малою кількістю сечі. Симптом Пастернацького негативний. Пальпація: нирки не пальпуються. Ендокринна система: щитовидна залоза не пальпується. Симптоми гіпертиреозу та гіпотиреозу відсутні. Порушень ваги (ожиріння, виснаження) немає. Волосяний покрив розвинений нормально, випадіння волосся немає. Стан діяльності вищої нервової системи Свідомість ясна, хвора орієнтується в просторі і контактна. Розумовий розвиток відповідно віку, на питання відповідає чітко, адекватно, усні команди сприймає уповільнено. Підвищеної дратівливості, апатії, депресії, ейфорії не відзначено. Помисливості і нав'язливих страхів немає. Ставлення до свого захворювання критичне. При дослідженні відзначаються нав'язливі жувальні рухи в оромандібулярній зоні, в розмові хвора відзначає послідовне викладення подій, емоційних реакцій при розмові не виникало. Мова хворої нормальна (дизартрії, скандування, монотонності, заїкання немає). Цілеспрямовані дії, розуміння значення зорових, слухових подразників, орієнтування у просторі і топографія власного тіла збережені. Відзначається гіпомімія. Чутливість Болючість нервових стовбурів при пальпації і витягненні не відзначається, симптоми Ласега, Вассермана, Нері не визначаються. Болючості в больових точках Валлі немає, крім помірної болючості в паравертебральних точках шийного відділу хребта. Температурна чутливість, м'язово-суглобове чуття, стереогноз збережені, однакові в симетричних ділянках тіла. Чутливість правої і лівої половини тіла однакова, D = S. Анестезія, дизестезія, гіперпатія щодо всіх видів чутливості не виявляються. Менінгеальні симптоми Симптоми Керніга, Брудзинського(верхній, середній, нижній), ригідність потиличних м’язів не виявлено. Функції черепних нервів I пара-нюховий нерв (n. olfactorius): хвора розрізняє всі види запахів однаково правим і лівим носовим ходом, D = S.II пара-зоровий нерв (n. opticus): міопія -2,5 з молодості, зміни відчуття кольорів немає, окуляри не носить. III, IV, VI пари-окоруховий, блоковий, відвідний нерви (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зіниці круглі з рівними краями, нормальної величини з обох сторін, D = S. Реакція зіниць на світло: пряма: збережена, рівна, D = S; співдружня: збережена, рівна, D = S. Реакція зіниць на конвергенцію з акомодацією збережена, рівна, D = S. Симптом Аграйля-Робертсона не виявляється. Обсяг рухів очних яблук повний, D = S. Косоокість, ністагм, птоз не визначаються. V пара-трійчастий нерв (n. trigeminus): чутливість на обох половинах обличчя і передній третині голови збережена, D = S. Корнеальний і кон'юнктивальний рефлекси збережені, рівні, D = S. Жування здійснюється в повному обсязі, обмеження руху нижньої щелепи не визначається. Смак на симетричних половинах передніх двох третин язика збережений. VII пара-лицевий нерв (n. facialis): складки лиця симетричні; кути рота на одному рівні; носогубна складка не виражена, симетрична. VIII пара-слуховий і вестибулярний нерви (n. vestibulocochlearis): гострота слуху для шепітної мови ліворуч і праворуч складає 6 м., D = S; для розмовної 25 м. для лівого і правого вуха, D = S. У позі Ромберга стійка, запаморочення немає. IX і Х пари-язикоглоткового, блукаючий нерви (nn. glossopharyngeus et vagus): смак на задній третині язика збережений, глотковий і піднебінний рефлекси збережені і рівні, D = S. М'яке піднебіння в тонусі, не звисає; язичок симетричний, розташований по центру. Акт ковтання не порушений. Фонації збережена. XI пара-додатковий нерв (n. accesorius): підняття плечей, зведення лопаток, поворот голови в сторони виконується в повному обсязі, однаково з обох сторін, D = S. Сила м'язів справа і зліва збережена, D = S. XII пара-під'язиковий нерв (n. hypoglossus): обмеження руху язика в сторони, девіації не виявляються. Мова членороздільна. Рефлекторно-рухова сфера Сила м'язів шиї зліва і справа збережена повністю, обсяг активних і пасивних рухів повний, темп уповільнений. Гіпотонії, спастичності, ригідності немає. В руках: обсяг активних і пасивних рухів повний, темп рухів уповільнений, сила м'язів зліва і справа збережена, D = S; тонус праворуч підвищений, D> S; рефлекси карпорадіальний, біціпітальний і триціпітальний слабкі, рівні, D = S. В ногах: обсяг активних і пасивних рухів повний, темп рухів достатній, сила м'язів зліва і справа збережена, D = S; тонус підвищений, D> S; колінний, ахілловий, підошовий слабкі, рівні, D = S. Патологічних ступневих рефлексів немає. Хода шаркаюча (дрібними ковзаючими кроками) до вечора. Симптоми орального автоматизму не виявляються. Координація рухів Відзначається тремор верхніх і нижніх кінцівок переважно дистальних відділів, дрібно-ритмічного характеру з частотою 4 в сек., виражений у спокої і практично зникає при довільних рухах, а також відзначається деяка скутість довільних рухів. При виконанні пальценосової проби правою і лівою рукою і колінноп'яткової правою і лівою ногою на всьому протязі тремтіння не виявляється, порушення виконання проб немає. Скандована мова, адіадохокінез не виявляються. Рухова ініціативність хворої різко знижена. У звичайній і ускладненій позі Ромберга стійка. Хода уповільнена, ініціальна фаза руху ускладнена, ахейрокінез визначається. Вегетативні функції Місцеві зміни температури та забарвлення, трофічних змін шкіри, кісток і суглобів не виявлено. Дермографізм місцевий. Потовиділення, слиновиділення, екскреція сальних залоз в межах вікової норми. Пролежнів немає. Болючості при пальпації вегетативних вузлів і сплетень не виявлено. Хвора відчуває постійне запаморочення. Аналіз даних анамнезу та об’єктивного обстеження На основі скарг хворої на постійний головний біль, тремор верхніх і нижніх кінцівок переважно дистальних відділів (посилення при емоційній напрузі (як позитивного, так і негативного характеру)), дрібноритмічного характеру з частотою 4 в сек., виражений у спокої і практично зникає при довільних рухах, а також деяку скутість довільних рухів, прогресуюче зниження здатності концентруватися на будь-якій проблемі, зниження пам'яті та уваги, порушення сну (погане засинання, часті прокидання посеред ночі), уповільнення ходи, а також на основі даних отриманих при проведенні клініко-неврологічного дослідження: пластична гіпертонія м'язів обличчя у вигляді жувальних рухів, ахейрокинез, гіпомімія, підвищений тонус м'язів верхніх кінцівок особливо правої руки можна зробити висновок про наявність у хворої гіпертонічно-гіпокінетичного синдрому. Вище перераховані симптоми, характерні для гіпертонічно-гіпокінетичного синдрому, а також відсутність клінічних ознак ураження пірамідної системи і порушень чутливості дозволяють припустити ураження екстрапірамідної системи, а саме патологію паллідум. Попередній клінічний діагноз та його обґрунтування На підставі скарг хворої на тремор обох рук і ніг, постійний головний біль, об'єктивних даних: гіпомімія, тремор, рук і ніг дрібноритмічного характеру, що практично зникає при довільних рухах, підвищений тонус м'язів рук особливо правої, можна поставити попередній клінічний діагноз - хвороба Паркінсона (астеніко-ригідна форма), супутній діагноз - остеопороз. План обстеження хворого для встановлення кінцевого діагнозу Загальний аналіз крові Норма 22.10.12 25.10.12 Одиниці виміру
Еритроцити 3,4-5,0 - 4,2 1012/л
Гемоглобін 120-160 132 126 г/л
Лейкоцити 4,0-9,0 4,5 4,9 109/л
Базофіли 1-5 - 1 %
Моноцити 2-6 - 3
Нейтрофіли сегментоядерні 45-70 - 51 %
Еозинофіли 0-5 - 3 %
Лімфоцити 18-40 - 43 %
ШОЕ 0-15 7 10 мм/год
Кров на RW – негативна. Біохімічний аналіз крові: Показники 22.10.12 25.10.12 Норма
Протромбіновий індекс - 10,0 6,9-10,5%
СРБ - 0 0
Білірубін - 10 8,5-20,5 ммоль/л
Лужна фосфатаза - 11,1 2,5-8,3 ммоль/л
Креатинін 92 81 44-132 ммоль/л
Холестерин 5,60 - 3,6-6,7 моль/л
Тригліцериди 0,68 - 0,15-1,82
?-ліпопротеїди 3,01 - до 6
Глюкоза крові 5 - 3,5-5,5ммоль/л
Ca2+ 2,39 -
Р3+ 1,48 -
Загальний аналіз сечі: Показники 22.10.12 25.10.12 Норма
Колір солом'яно-жовта солом'яно-жовта солом'яно-жовта
Прозорість прозора прозора прозора
Реакція кисла кисла кисла
Питома вага 1,017 1,018 1,005-1,025
Білок немає немає немає
Мікроскопічне дослідження: Циліндри - 6 в полі зору Епітелій - 8 в полі зору Лейкоцити - 6 в полі зору Результати ЕКГ Ритм синусовий, правильний, ЧСС 100 ударів на хвилину, нормальне положення електричної осі, гіпертрофія лівого шлуночка (?), ішемічні зміни в області верхньої бічної стінки, перехідна зона зміщена вправо. Результати рентгенографії На спондилограммах шийного відділу хребта в 2-х проекціях виявлено: - Субхондральний остеопороз, - Крайові загострення шийних хребців, - Ступінчастість С3-С4 за рахунок підвивиху по Ковачу, - Зменшення висоти міжхребцевого диска С5-С6. Висновок: остехондроз С5-С6, спондилоартроз. Консультація окуліста Очне дно: диск зорового нерва з блідим відтінком, межі чіткі, склеральний конус до 1/4 радіуса диска зорового нерва, атеросклероз. Висновок: артеріолосклероз сітківки обох очей. План лікування хворого Режим палатний Стіл № 15 L-ДОФА (Levodopum) (по 0,25 у день) або НАКОМ (Nakom) (0,5 таблетки після їжі) при паркінсонізмі зменшує в першу чергу гіпокінезію і ригідність, у меншій мірі і пізніше зменшуються тремор, дисфагія, слинотеча. Мідантан (Midantanum) (по 1 таблетці після їжі) - стимулює виділення дофаміну з нейрональних депо і підвищує чутливість дофамінергічних рецепторів до медіатора (дофаміну); таким чином, навіть при зменшенні синтезу дофаміну в базальних гангліях, створюються умови для нормалізації нейрофізіологічних процесів що в них відбуваються. Є також дані, що свідчать про те, що мідантан гальмує генерацію імпульсів у моторних нейронах ЦНС. Піридоксин (Pyridoxinum) 2 мл 5% розчину в день внутрішньом'язово. Курс складається з 20 - 25 ін'єкцій. Через 2 - 3 місяці курс лікування повторюють. Препарат діє, головним чином зменшуючи тремтіння. Лікувальна фізкультура, масаж для поліпшення кровопостачання м'язів, а також для поліпшення загального стану організму. Диференціальний діагноз Хворобу Паркінсона слід диференціювати від гепато-лентікулярної дегенерації Вільсона-Коновалова, для якої характерний тремор, гіпомімія, відсутність пірамідних знаків, однак паркінсоноподібні варіанти гепато-лентикулярної дегенерації відрізняється наявністю рогівкового кільця Кайзера-Флейшера і патології печінкових проб. Приводом припущення паркінсонізму можуть стати численні захворювання, що супроводжується тремором. Тремор при розсіяному склерозі носить змішаний інтенційно-статичний характер. Може нагадувати тремтіння паркінсоніків. Вирішує діагностику наявність пірамідних знаків і мозочкова атаксія. Сенільний тремор характеризується відсутністю інших відхилень у неврологічному статусі. Аналогічним чином диференціюється з паркінсонізмом есенціальний сімейний тремор Мінору. Захворювання носить спадковий характер і починається нерідко в дитинстві. Він поєднує в собі елементи і статичного та інтенційного тремтіння. Характерною особливістю, що відрізняє медикаментозний паркінсонізм (застосування великих доз нейролептиків-резерпін, амінозин) від хвороби Паркінсона, служить не рідкісне поєднання акінетико-ригідного синдрому з оральними гіперкінезами, нападоподібною напругою м'язів ротової порожнини, язика, глотки, жувальних м'язів, іноді з порушенням голосу і дихання, судомою погляду, спастичної кривошиї. Також хворобу Паркінсона необхідно диференціювати від судинному паркінсонізму, при якому характерно сильне зниження пам'яті, порушення здатності ставити перед собою мету (цілі), апатія, порушення планування - здатності вибудувати програму досягнення мети - виділити і структурувати низку етапів і кроків, необхідних для досягнення мети,порушення виконання цілеспрямованих дій - труднощі початку дії і його виконання, труднощі перемикання з однієї дії на інше; труднощі «ефективного виконання» - порушення здатності контролювати і регулювати власну активність, помічати і виправляти власні помилки. Т. о. на підставі вище перерахованого можна поставити остаточний клінічний діагноз - Хвороба Паркінсона (акінетико-ригідна форма). Кінцевий клінічний діагноз Кінцевий клінічний діагноз – Хвороба Паркінсона, супутній діагноз - остеопороз. Діагноз поставлений на підставі скарг на постійний головний біль, тремор верхніх і нижніх кінцівок переважно дистальних відділів (посилення при емоційній напрузі (як позитивного, так і негативного характеру)), дрібноритмічного характеру з частотою 4 в сек., Виражений у спокої і практично зникає при довільних рухах, а також деяку скутість довільних рухів, прогресуюче зниження здатності, концентруватися на який-небудь проблемі, зниження пам'яті та уваги, порушення сну (погане засипання, часті прокидання в середині ночі), уповільнення ходи, а також на основі даних отриманих при проведенні клініко-неврологічного дослідження: пластична гіпертонія м'язів обличчя у вигляді жувальних рухів, ахейрокінез, гіпомімія, підвищений тонус м'язів верхніх кінцівок особливо правої руки. Щоденник 23.10.12.Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. АТ 110 \ 70. Пред'являє скарги на запаморочення, шум у вухах, порушення сну - погане засипання. 24.10.12.Самопочуття хороше, АТ 110 \ 80, пульс 95 ударів в хв. Пред'являє скарги на порушення сну. 25.10.12.Стан задовільний, свідомість ясна. АТ 110 \ 70, пульс 97 ударів на хвилину. Скарги на невелике запаморочення. Епікриз ПІБ Струмочок С.О. Час надходження в стаціонар: 22.10.12(8:25-9:00) Час виписки зі стаціонару: 3.11.12 Клінічний діагноз: Основне захворювання: хвороба Паркінсона (акінетико-ригідна форма) Супутні захворювання: остехондроз С5-С6, спондилоартрозЛікування: Режим палатний Стіл № 15 Лікувальна фізкультура та масаж L-ДОФА (по 0,25 у день) або НАКОМ (0,5 таблетки після їжі) Мідантан (по 1 таблетці після їжі) Піридоксин по 2мл 5% розчину внутрішньом'язово. На момент виписки стан хворої задовільний. Виписана під спостереження за місцем проживання. Рекомендовано: 1. Спостереження у невролога за місцем проживання 2. Комплекс оздоровчих вправ 3.Дальнейшее прийняття ліків по додається схемою (L-ДОФА (по 0,25 таблетки в день) або НАКОМ (0,5 таблетки після їжі), Мідантан (по 1 таблетці після їжі), Піридоксин по 2мл 5% розчину внутрішньом'язово) Prognosis Prognosis quo ad sanationem completan (прогноз повного одужання) - dubia (сумнівний). Prognosis quo ad sanationem relativam (прогноз часткового одужання) - bona (хороший). Prognosis quo ad vitam longam (прогноз тривалості життя) - bona (хороший). Prognosis quo ad laborem (прогноз для повного одужання) - dubia (сумнівний).
