Акт №___
«___»___________ 200_ року м. _________________________
Цей акт складений __________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, посада
____________________________________________________________________________________
посадової особи органу Пенсійного фонду, що складає акт)
в тому, що ___________________________________________________________________________
(найменування установи банку)
відповідно до п. 2.2 Порядку погашення заборгованості підприємств, установ та організацій із зборів на обов’язкове державне пенсійне страхування шляхом її оформлення векселями, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 24 січня 1998 р. №75, передано прості авальовані векселі на загальну суму _____________ грн, що виписані:

Акт складено у двох примірниках.
Керівник установи банку ____________________ Керівник органу Пенсійного фонду ________
(прізвище, ініціали) (прізвище, ініціали)
Головний бухгалтер ____________________ Головний бухгалтер __________________________
(прізвище, ініціали) (прізвище, ініціали)
МП МП