Центр ПДО ОГМА
Омск – 2003 г.
ОТОМИКОЗ
В последние 20 лет увеличилась заболеваемость микозами лор-органов - отомикозом, микозами носа, околоносовых пазух, фарингомикозом, ларингомикозом. Грибовые заболевания уха и верхних дыхательных путей находятся на одном из первых мест после дерматомикозов среди заболеваний других органов и систем грибковой этиологии.
Проблема микотических заболеваний человека приобретает в настоящее время важное социальное значение в связи со значительным увелечением их частоты микозы относятся к инфекционным заболеваниям человека. Значение грибов, как возбудителей болезней человека, резко возрасло. Во многом это обусловлено широким использованием в клинической практики современных средств и методов лечения: антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, лучевыой терапии. Под влиянием такого лечения у некоторых больных снижается естественная резистентность организма в связи с чем повышается возможность адгезии, инвазии и размножения патогенных и условно-патогенных грибов. Частое возникновение этих заболеваний определяется анатомическими особенностями лор-органов, поскольку слизистая оболочка верхних дыхательных путей является одним из входных ворот для инфекции. Возбудители микозов лор-органов относятся к различным семействам подклассам и классам грибов. Грибы – это большая группа организмов, объединяющая свыше ста тысяч видов.
В патогенезе микозов лор-органов, могут иметь значение различные факторы эндогенной и экзогенной природы. Основными патогенетическими моментами являются адгезия (приклепление) гриба возбудителя заболевания к поверхности слизистой оболочке или кожи, колонизация грибов, их инвазивный рост с нарушением барьерной функции слизистой оболочки и кожи. При тяжелых формах микоза следующими этапами являются генерализация процесса проникновения возбудителя в кровь и возникновение вторичных очагов микоза в различных органах и тканях.
Возникновение микоза зависит от состояния специфических и неспецифических защитных реакций организма, состояние экологии образа жизни и качества питания. Наиболее часто факторами, предрасполагающими к развитию заболевания, являются хронические заболевания, иммунодефицитные состояния (первичные и вторичные), гормональные и обменные нарушения, отягощенный аллергологический анамнез. Микоз может возникнуть на фоне новообразований, диабета, туберкулеза, паразитарных заболеваний.
Микотическое поражение, как правило развивается при ослаблении защитных сил организма. Нередко заболевание возникает в процессе лечения других болезней, что приводит к резкому ухудшению состояния больного. Возникновение микоза, способствуют также экзогенные факторы, в первую очередь связанные с травмотическим повреждение кожи и слизистой оболочки, защитная реакция которых при этом снижается.
Одним из важных моментов способствующих увеличения заболеваемости микозами, является антибиотикотерапия. Под её влиянием нарушается нормальный баланс микроорганизмов угнетается вся флора, чувствительная к антибиотикам, в результате чего резко усиливается размножение и развитие микроорганизмов, устойчивых к ним. В первую очередь это относится к грибковой флоре, которая в норме в минимальных количествах может сапрофитировать на слизистой и коже. Другой возможной причиной развития микоза, как следствие антибиотикотерапии, является нарушение витаминного баланса в связи с возникновением дисбактериоза, при котором повреждаются и исчезают микро организмы, синтезирующие витамины (бифидум – и лактобактерии кишечника).
Отомикоз является одним из важных разделов отиатрии и клинической микологии. Возбудителями грибковых заболеваний ушей могут быть различные грибы, но наиболее часто ими бывают плесневые: Аспергиллиус, Пенициллиум, Мукор и дрожеподобные Кандида.
Из рода Аспергиллиус основным исполнителем является Аспергиллиус нигер, Аспергиллиус фумигатус, Аспергиллиус флявус.
В патогенезе микотического поражения уха отмечаются несколько факторов, например: ослабление организма в результате тяжелых заболеваний и проводимая при этом лечение антибиотиками или сочетания травматического факта, антибиотикотерапии и микогенной сенсибилизации организма. В патогенезе имеет значение так же профессиональный фактор, т.е. условия труда (работники бань, мойщицы, работники кондитерских фабрик) и работа, связанная с соприкосновением с грязным, пыльным или заплесневелым материалом.
Одним из ведущих факторов является травматизация эпителиального покрова наружного слухового прохода нарушения целости эпидермиса может произойти в результате его мацерации при пападании воды при различных заболеваниях ушей сопровождающихся мацерацией и травматизацией эпителия наружного слухового прохода (экзематозные процессы хронические средний отит). В патогенезе атомикоза у больных хроническим гнойным отитом имеет значение не только хроническое воспаление, но травма после глубокого туалета уха (удаление гнойного отделяемого). Особое место в патогенезе отомикозов отводят аллергическому фактору. Дрожжеподобные и плесневые грибы (основные возбудители отомикозов, длительно находясь на коже и слизистой оболочке человека , могут создать аллергический фон для всех последующих заражений этими грибами.
В наружном слуховом проходе и послеоперационной полости в ухе имеются условия благоприпятствующие развитию грибов: свобдный доступ атмосферного воздуха, т.е. наличие необходимых для питания грибов кислорода и углекислого газа; отсутствие прямых солнечных лучей припятствующих развитию грибов; благоприятные температурные условия; отсутствие возможности для механических повреждений мицелия грибов благодаря специфическому анатомо-физиологическому расположению наружного слухового прохода. В анатомическом отношении наружный слуховой проход представляет собой единственное кожное углубление в организме человека, в котором сохраняется постоянный устойчивый микроклимат. Когда нарушаются местные защитные функции, активизируется грибная флора, для жизни деятельности которой в ухе имеются идеальные условия.
Микотические заболевания уха у большинства больных начинаются малозаметно, а затем происходит постепенное развитие симптоматики. Но могут начинаться и остро, с появления головных болей на стороне поражения, повывшение температуры, ухудшения общего состояния, острой заложенности уха, зуд в ухе, шум в ушах.
Клинические проявления микотических заболеваний наружного уха разнообразны и иногда не отличаются от таковых при наружных отитах другой этиологии. Объективно: наружный слуховой проход сужен на всем протяжении, как в костном, так и в хрящевом отделах вследствие инфильтрации кожи. Стенки слухового прохода на всем протяжении гиперемированы, но не так резко, как при наружном отите бактериальной этиологии.
При плесневых микозах поражение локализуется в основном в области костной части наружного слухового прохода и на барабанной перепонке.
При Пенициллиозе наблюдается гиперемия отдела наружного слухового прохода и барабанной перепонки или её помутнение. У большинства больных Аспергиллеом выраженные реактивные изменения стенок наружного слухового прохода и барабанной перепонки, при этом отмечалась инфильтрация стенок в виде валикообразного утолщения и гиперемии в костном отделе н.с.п. Барабанная перепонка резко гиперемирована и инфилльтрирована, опознавательные пункты не видны, инфильтрация неравномерна, что создает ложное впечатление о наличии перфорации. При этом отмечается патологическое отделяемое, после снятия которого с барабанной перепонки, последняя местами кровоточит. Патологическое отделяемое имеет различную окраску, цвет которой зависит от краски мицелия гриба – возбудителя данного заболевания: серый с черными точками – А. Нигер, желтовато – зеленоватый – А. Флявус, серо – черный – А. Фумигатус, серый – грибы Мукор – пушистой консистенции. При аспергиллезе патологическое отделяемое представляется в виде большого количества казеозных масс или в порошкообразном состоянии.
Характерным признаком плесневых отомикозов является отделяемое, имеющее вид намокшей промокательной бумаги.
Отделяемое при отомикозе, вызванный дрожжеподобными грибами рода Кандида, напоминает отделяемое при мокнущей экземе. Наружный слуховой проход покрыт беловатым или желтовато-белым налетом, творожестового консистенции, который легко снимается или имеет серозно- жидкое отделяемое. Барабанная перепонка слабо гиперемирована. При отомикозе, вызванном дрожеподобными грибами рода Кандида, процесс чаще распространяется на ушную раковину и заушную область. Понижение слуха по звукопроводящему типу.
Клиническая картина микотического поражения среднего уха имеет ряд особенностей, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике. К общим особенностям клиники микотического среднего отита относятся периодически появляющиеся обильные выделения из уха, ощущение полноты в слуховом проходе и резкой заложенности уха, шум в ухе. И эти явления возникают внезапно на фоне относительно спокойно протекающего хронического гнойного среднего отита. Часто при микозах среднего уха образуются мелкие грануляции, которые очень легко удаляются даже при простом туалете уха ватным зонтиком.
При микотическом поражении послеоперационных полостей уха недостаточно учитывается роль грибной инфекции, а она является одной из причин отсутствия эпидермизации и упорного гноетечения из послеоперационной полости. Клиническая картина микотического поражения ушных послеоперационных полостей имеет ряд особенностей: эпидермизация неполная, послеоперационная полость целиком или частично заполнена патологическими отделяемым, которое, имеет различный вид и цвет в зависимости от гриба. Часто патологическое отделяемое рыхлое и мягкое напоминающее разложившуюся холестеатому, удаляется только частями при поражении грибами Аспергиллиус. Желтовато – белого или зеленоватого цвета, если возбудитель – гриб рода Пенициллиум. Плесневые грибы рода Мукор отделяемое, напоминающее пушистый войлок. Патологическое отделяемое может иметь вид намокшей промокательной бумаги; оно удаляется целиком, как слепок с операционной полости - А. фумигатус. При А. нигер – полость покрыта порошковидным патологическим отделяемым, напоминающим угольную пыль.
В детском возрасте среди отомикозов преобладают кандидозные поражения, они превалируют в раннем возрасте от 1 года до 5 лет. В детском возрасте при кандидозном микотическом поражении, как наружного, так и среднего уха, реактивные воспалительные явления выражены сильнее, чем у взрослых: отмечается большое количество патологического отделяемого в очаге поражения, сильнее выражены инфильтрация, гиперемия тканей, патологическое отделяемое более жидкое или творожистого вида, мацерация кожи, которая может распространяться на ушные раковины и заушную область с развитием хондроперихондрита ушной раковины и последующей ее грубой деформацией.
Основными жалобами детей при Аспергиллезе ушей является резкая заложенность уха, боли в ухе, обильные выделения. Зуд в ухе, столь характерный симптом отомикозов у взрослых, беспокоит детей в значительно меньшей степени. Если воспалительный процесс при Аспергиллезе ушей у взрослых имеет характер подострого или хронического течения, то у детей чаще острый.
Нередко температура повышается до 38-39`, детей беспокоит головная боль на стороне пораженного уха.
Для микотических средних отитов, обусловленных плесневыми грибами, характерны присоединение наружного отита, специфическое отделяемое, а также выраженные изменения барабанной перепонки: гиперемия, инфильтрация, образование центральных перфораций (две и более), часто точечных. При эффективном антимикотическом лечении происходит их рубцевание. Очень опасен Мукороз, так как он сопровождается лимфангоитом и тромбозом окружающих сосудов с распространением воспаления в полость черепа и высокой летальностью.
Важным звеном в диагностике отомикоза являются культуральные исследования: непосредственное микроскопическое исследование нативного материала из уха, соскоб с кожи н.с.п. и посевы патологического отделяемого не различные питательные среды для получения культур грибов и их индентификации. Соскоб берется острой ложкой, при отрицательном результате показано2-х, 3-х кратное исследование.
При лечении больных с микотическими поражением следует придерживаться следующих принципов.
Терапию необходимо проводить, учитывая общее состояние организма, возраст больного, клиническую картину микоза и вид гриба-возбудителя, аллерголотический статус. Лечение проводят местное и общее. Наиболее удобными лекарственными формами при местном лечении отомикозов являются: растворы, эмульсии, суспензии. Необходимым условием для эффективного лечения является: тщательная очистка очага поражения от микотических масс с помощью 3% раствора перекиси водорода или промыванием большим количеством растворов, введение ватных турунд, смоченных в фунгицидных растворах на 10-15 минут 4-5 раз в день.
Для местного лечения используют: нитрофунгин, фукорцин, резорцин, хинозол, таннин в глицерине и др. Из современных средств наиболее эффективны следующие: 1 % раствор Клотримазола 2,5% суспензия или 2 % крем Пимафуцина, 1 % крем «Ламизил», крем «Низорал», «Кандид», «Коллоидное серебро», «Масло чайного дерева», Эфирные масла Лаванды, Пачули, бальзамического тополя.
Гелий – неоновый лазерофорез фунгицидных средств (кожа н.с.п. , слизистая барабанной полости, послеоперационная полость обрабатывается раствором нитрофунгина, клотримазола, фукорцина с последующим облучением, Ne – неоновым лазером мощностью 15 мВт в течении 10 минут, курс 10-15 сеансов.
Обработка кожи н.с.п. – СО2 лазером после предварительной меатотимпанальной блокады. При общем антимикотическом лечении отомикоза предпочтение нужно отдать триазольным соединениям кетоназола, флюконазола и интраконазол. Эти препараты блокируют синтез эргостерола оболочки грибов, оказывая активное фунгистатическое действие. Но так как, например у клетки гриба рода Кандида 6-ти слойная оболочка, а это 6 антигенов, и грибы, как и простейшие и гельминты относятся к высокому классу микроорганизмов – группа Эукариотов, то наша иммунная система и, даже сильнейшие лекарственные препараты, только уменьшают их размножение и распространение, но полного уничтожения их не происходит. Наиболее сильные фунгициды: микогептин, амфоглюкамин, низорал, орутал, дифлюкан (таблетки и капсулы).
Применение нистатина и леворина внутрь не целесообразно, так как они не всасываются через кишечную стенку и мало эффективны при местном применении.
При назначении препаратов кетоназолового ряда обязательно должна учитываться их несовместимость с антигистаминами II поколения и антибиотиками класса макролидов.
В терапевтический комплекс обязательно включаются БАДы-биоккорректоры, восстанавливающие микроэкологию кишечника: пробиотики (бифидум и лактобактерии), «Хилак-форте», «Линекс», а так же Витамино-минеральные комплексы, которые опосредованно помогают корригировать нарушенный иммунный статус.
ФАРИНКОМИКОЗ
В большинстве случаев фарингомикоз вызывается дрожжеподобными грибами рода Candiola albicans. В полости рта у здорового человека этот гриб встречается часто, однако его патогенность проявляется лишь при снижении сопротивляемости организма. Его возникновению способствуют хронические воспалительные процессы в слизистой оболочке глотки (хр. фарингиты, хр. тонзиллиты, хр. ларингиты). А также длительные заболевания желудочно - кишечного тракта –гипоацидные и анацидные гастриты; гипо- и авита- минозы.
Фарингомикоз, тонзилломикоз, ларингомикоз могут иметь острое и хроническое течение, чаще проявляются осенью и зимой. Клиника может быть такой же, что и при ангине.
Фарингоскопически характерным является налет, который имеет вид нежной белой полупрозрачной паутинки, покрывающей миндалины.
В разгар заболевания налеты могут приобретать вид творожной массы и локализации в устьях лакун. Снять налет бывает трудно, но очищенная поверхность не кровоточит. При хроническом течении частой жалобой является зуд в горле, ощущение инородного тела в горле.
Язык обложен белым налетом –«географический язык». Иногда может быть гиперплазия миндалин и их изъязвления (язвенная форма кандидоза). Необходимо дифореренцировать с туберкулезом, грану лематозом Вегенера, СПИД.
Для подтверждения фарингомикоза, тонзилломикоза берут соскобы. Для этого используют ложку Фолькмана, допускается применение шпателя.
Взятие материала натощак утром, без предварительного туалета полости рта. Соскобы берутся с поверхности миндалин, из устьев лакун и обязательного с корня языка. Лечение общее и местное.
Местное лечение проводится на фоне общей гипосенсебилизирующей и витаминотерапии. Назначаются иммуномодиляторы местного (имудон 6-8 тб / день в течении 10-20 дней) и общего действия :
а) метилурацил 0,5 –3 р. (день – 1 мес);
б) полиоксидоний 0,6 мл, в/м первые 5 инъекций через день, следующие 5 инъекций –ежедневно;
в) настойки и экстракты растительных трав; настойка эхинацеи пурпурной, Нка радиолы розовой, экстракт элеутерокка.
Местное лечение:
Удаление налетов.
Ингаляции.
рр амфотерицина 250.000 ед.
рр дифлюкана 5-10 мл
рр леворина 250 000 ед
Температура растворов 20-22` С, продолжительность процедур 10 мин. Курс лечения от 5-15 процедур.
Возможно назначение ультразвука на зачелюстную область для усиления действия эффекта от ингаляционного введения фунгицидных средств аппарат «УЗТ – 101», длительность процедур 10 мин.
Через 1 час после ингаляции – язык, миндалины, заднюю стенку глотки обрабатывают раствором анилиновых красителей 1% метиловым фиолетовом; 10% р-ром тетрабората натрия в глицерине, маслом австралийского чайного дерева (производитель «Альтера-холдинг»)
Гелий неоновый лазер (10-15 процедур) освещение миндалин и задней стенки глотки.
Полоскания горла различными Фунгицидными средствами до 6-8 раз в сутки. 3% р-р бикарбоната натрия. 1% р-р сорбиновой кислоты. 1 % гексорала. Отваром лаврового листа, брусники, петрушки.
После полоскания – защечно леворин 250 000 ед.
Фитотерапия тонзилло, - фиринго и ларингомикозов.
I. Ингаляции настойкой фитосбора (почки тополя, листья березы, трава чабреца цветки лаванды).
Длительность тепло – влажных ингаляций 10 мин, на курс лечения 10-15 процедур.
II. Одновременно назначает полоскания настоем сбора (цветки календулы, трава душицы обыкновенной, трава тысячелистника обыкновенного, мелиссы лекарственной, листья подорожника большого, листья эвкалипта, плоды фенхеля, корня солодки).
Готовят настой 2 способами:
сбор засыпается в твердое и заливается кипятком (1ст.л. сбора на 200 мл воды) плотно закрывается и настаивается в течении 45 минут, затем процеживается.
1 ст.л. сбора заливается кипятком, 200 мл и ставится на кипящую водяную баню на 15 минут, оставляют на остывающей бане еще на 45 минут, затем сливают.
Настой хранят в холодильнике 2 суток перед применением нагревают до 38-40` С
Полоскание 3-4 раза после еды в течении 1 минуты. Настоем можно промывать лакуны до 7-10 раз в день. Прием настоя внутрь по 1/3 стакана за30 минут до еды в течении месяца.
После полоскания слизистые оболочки глотки смазывают маслами, в состав которых входит масло почек тополя и тимол.
Больным рекомендуется растительные препараты, обладающие иммуномодулирующим действием:
экстрат радиолы жидкой 3-5 кап. Утром, натощак;
настойка радиолы розовой, настойка женьшеня (лицам старше 30 лет, их назначают 5-10 капель, утром, натощак).
Экстракт элеутеракокка жидкий настойка лимонника по 5-10 капель, утром до еды.
ЛЕПТОТРИХОЗ
Возбудитель лептотрихоза относится к семейству микобактерий – лептотрихоподобные формы молочно-килсых палочек (Liptothrix или Leptothrichia bucalis).
Факторами в патогенезе лептотрихоза обуславливающие переход Lept bucalis из сапрофитического состояния в патогенетическое является длительные заболевания желудочно кишечного тракта, авитаминоз, хр. тонзилит.
Жалобы на першение, жжение в горле, приступообразный кашель, чувство инородного тела в горле.
Объективно: на поверхности миндалин и в лакунах видны конусообразные шиповидные белые образования, плотно спаянные с тканью миндалины, удаляются с трудом.
«Шипы» - являются частью миндалин участками избыточного ороговения поверхностью слоя эпителия гиперкератоз.
Такие «шипы» могут быть не небных миндалинах, на язычной миндалине, боковые валиках глотки, на поверхности надгортанника.
Слизистая оболочка не изменена, без признаков воспаления и без реакции регионарных лимфатических узлов Лептотрихоз характеризуется упорным хроническим течением 1 месяцы, годы) эффективные средства для лечения не известны. Главным является механическое удаление имеющихся очагов, их прижигание , вымораживание, смазывание бактерицидными и функгицидными средствами: р-р медного купороса, генцианового фиолетового, р-р трихлоруксусной кислоты, нитрат серебра, р-р люголя.
Промывание лакун миндалин 1% водным р-ром хинозола, 2% р-ром гидрокарбоната натрия. Облучение гелий – неоновым лазером. СО2 – лазерная деструкция пораженной слизистой оболочки.
При необходимости тонзиллэктомия, после консервативных методов лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Микозы уха и верхних дыхательных путей. Учебное пособие для интересов, клинических ординаторов. Самара 2002 г. Составители: ДМН проф. Н.С. Храпко, ДМН В.А. Куркин, КМН Л.А. Барышевская.
Кунельская В.Я. «Микозы в оториноларингологии». Москва., «Медицина», 1989 г.
Спрвочник Видаль. Москва., 2003 г.
Применение имудоны при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта. ВКН
Чистякова В.Р., Наумова И.В. «Отомикозы в детском возрасте». Москва, журнал «Лечащий врач № 2 1999 г.
