Содержание
TOC \o "1-3" \u Введение PAGEREF _Toc194417923 \h 3
Глава 1. Аналитика медицинского страхования PAGEREF _Toc194417924 \h 6
1.1. Организационно-экономические принципы ОМС PAGEREF _Toc194417925 \h 11
1.2. Источники финансирования ОМС PAGEREF _Toc194417926 \h 13
Глава 2. Организация финансирования ОМС PAGEREF _Toc194417927 \h 14
2.1. Типы медицинского страхования PAGEREF _Toc194417928 \h 14
2.2. Принципы организации финансирования ОМС PAGEREF _Toc194417929 \h 15
2.3. Объемы медицинской помощи в рамках ОМС PAGEREF _Toc194417930 \h 22
2.4. ТФОМС Омской области PAGEREF _Toc194417931 \h 23
Глава 3. Направления реформирования PAGEREF _Toc194417932 \h 28
Заключение PAGEREF _Toc194417933 \h 32
Список литературы PAGEREF _Toc194417934 \h 34

Введение
Реформирование экономики в целях создания рыночных основ ее организации невозможно без анализа социальных процессов, а также определения роли государства в их регулировании. Более того, многие исследователи отмечают, что цивилизованный переход к рынку предполагает приоритетность решения социальных проблем Сурков К. Новые подходы к социальной политике // Человек и труд. 2007. №11. с.12.
. Таким образом, очевидно, для России в качестве наиболее приемлемого был избран вариант социально ориентированной экономики, что нашло свое закрепление в Конституции РФ, где Российская Федерация провозглашается социальным государством Конституция РФ. Принята всенародным голосованием 12.12.1993, с изм. от 14.10.2006 № 6-ФКЗ
.
В социальной политике завершается переход от патерналистской к субсидиарной модели государства. Это означает доступность и бесплатность для всех граждан базовых социальных услуг, прежде всего, образования и здравоохранения; перераспределение социальных расходов государства в пользу самых уязвимых групп населения при одновременном сокращении помощи обеспеченным семьям; сокращение социального неравенства; предоставление гражданам возможностей более высокого уровня социального потребления за счет собственных доходов Проект «Основные направления социально-экономической политики Правительства РФ на долгосрочную перспективу», 2000 // Справочно-правовая система Консультант Плюс, 2008
.
Принципиально важными направлениями социальной политики в условиях модернизации экономики становятся, во-первых, поддержка социально уязвимых групп населения, во-вторых, инвестиции в развитие человека, прежде всего в образование, которое является непременным условием конкурентоспособности нашей страны в глобальной, информационной, динамично развивающейся мировой экономике.
В последнее десятилетие состояние здоровья населения России заметно ухудшилось, о чем свидетельствуют показатели заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни. В период 1990-1994 гг. смертность населения увеличилась на 40%, а людей в трудоспособном возрасте – на 59%.
В 2003 году ситуация заметно обострилась. Продолжилось падение рождаемости, возросла смертность, снизилась продолжительность жизни населения. Главная причина депопуляции – естественная убыль населения. В 2003 году превышение умерших над родившимися составило 929,6 тыс. человек, или в 1,8 раза). Суммарный коэффициент рождаемости (число детей в среднем на одну женщину) снизился до 1,17. Ухудшились показатели ожидаемой продолжительности жизни: у мужчин – 59,8 (в 2002 году – 61,3) у женщин – 72,2 (в 2002 году – 72,9). В январе-апреле 2004 года продолжилось сокращение чисел родившихся и увеличение чисел умерших. Увеличилась заболеваемость туберкулезом, инфекционными болезнями, крови и кроветворных органов, мочеполовой системы, растет число эндокринных заболеваний и психических расстройств. Увеличивается доля обращений к врачу по поводу хронических патологий, течение болезней становится более тяжелым и длительным. Растет удельный вес запущенных заболеваний, лечение которых требует значительных затрат.
В перспективе существенными факторами роста потребностей в медицинской помощи станут увеличение доли лиц пожилого возраста с более высокими потребностями в лечении; усложнение течения традиционных заболеваний (ОРЗ, пневмония и т.д.), вызванное вирусными мутациями, рост информированности населения о новых эффективных лечебно-диагностических технологиях и лекарственных средствах.
Актуальность данной курсовой работы в том, что система предоставления населению необходимой медицинской помощи приобретает в современных условиях значение жизненно важной для сохранения общества и для обеспечения национальной безопасности. Между тем состояние системы здравоохранения характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений о дальнейших действиях государства. Главными при этом являются финансовые проблемы.
Цель курсовой работы ? рассмотреть финансовое обеспечение здравоохранения.
Предмет исследования ? реформирование финансов здравоохранения.
Задачи исследования:
Рассмотреть организационно-экономические направления медицинского страхования;
Показать принципы организации финансирования здравоохранения;
Рассмотреть направления совершенствования финансирования здравоохранения.
Информационной базой являются законодательные и подзаконные акты, Положения и Приказы, касающиеся рассматриваемого вопроса, учебно-методическая литература, в частности исследования А.М. Балло, А.А. Балло, В.В. Гришина, В.К. Леонтьева, Н.В. Путило, и др., материалы СМИ.
Работа состоит из введения, трех глав в соответствие с задачами работы. Список литературы включает в себя 19 наименований, обозначенных в тексте сносками. В работе представлено 10 таблиц.
Глава 1. Аналитика медицинского страхования
Основой организации медицинского обслуживания стал Закон «О медицинском страховании граждан». Привлекала внимание активная роль государства в формировании социально ориентированной системы, направленной на сокращение различий в общественном положении тех граждан, которые получали медицинские услуги в системе социального страхования (малообеспеченные слои населения) и тех, кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе добровольного страхования.
Для реализации главной цели государственной политики в обязательном медицинском страховании по обеспечению равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств ОМС всем россиянам уже к концу первого года действия закона было создано 79 территориальных фондов ОМС, 587 филиалов ТФОМС, из которых 92 выполняли функции страховщиков и 164 ? страховых медицинских организаций Путило Н.В. К основам охраны здоровья граждан. М.: Юстицинформ, 2005. С. 255
.
Переход к новым экономическим отношениям в здравоохранении благодаря медицинскому страхованию создал основу для внедрения страховых принципов оплаты медицинской помощи и системы защиты прав граждан в обеспечении качественной медицинской помощи. Введение медицинского учетного страхового полиса обеспечило создание системы учета. Каждый гражданин, имеющий страховой полис, стал полноправным участником процесса в системе ОМС и получил юридическую основу для обеспечения защиты своих прав.
Правовая защита застрахованных граждан в системе ОМС сегодня стала реальностью. Имеется и судебная практика защиты прав граждан. За 2007 г. судами было рассмотрено 343 исковых заявления. Их них удовлетворено 216, т. е. 70%, и взыскано в принудительном порядке в пользу граждан около 6 млн. руб Балло А.М., Балло А.А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. СПб.:Бис, 2007. С. 89
.
Обеспечение финансовой устойчивости ? одна из важнейших задач системы обязательного медицинского страхования. За период до 2010 гг. была создана эффективно функционирующая система учета и контроля за полнотой перечисления работодателями и органами исполнительной власти субъектов РФ страховых взносов на медицинское страхование работающих и неработающих граждан, регистрации плательщиков страховых взносов, а также основных направлений расходования средств ОМС.
С момента введения единого социального налога, контроль за полнотой и своевременностью внесения взносов в государственные социальные внебюджетные фонды, в том числе в фонды обязательного медицинского страхования, осуществляется налоговыми органами.
Основным источником поступления средств в территориальные фонды являются средства работодателей. Только за 2007 г. они составили 77 млрд. руб., или 60% всех поступлений Гришин В.В. Использование финансовых средств зачисленных плательщиками страховых взносов на ОМС. // Справочно-правовая система Консультант Плюс, 2007
.
Страховые взносы на ОМС неработающего населения (с учетом погашенной задолженности) ? 42,4 млрд. руб., или 33,1% от общей суммы поступлений. И хотя в абсолютном выражении средства, поступающие на страхование неработающих граждан в 2,5 раза меньше сумм, поступающих за счет ЕСН, по темпам роста в 2007 г. они лидировали. И это заслуга, прежде всего, территориальных фондов по разъяснению действующего законодательства главам администраций. Также немалая роль здесь принадлежит совместной работе Федерального фонда ОМС и Минздрава России по подписанию трехсторонних соглашений.
В Федеральном и территориальных фондах ОМС действует система контрольно-ревизионных подразделений. Приняты меры по приведению в соответствие с федеральным законодательством нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию субъектов Федерации, восстановлению средств ОМС, использованных не по целевому назначению. По результатам проверок в систему ОМС возвращено более 85% средств, использованных не по назначению.
И, тем не менее, несвоевременное и неполное перечисление страховых взносов на ОМС неработающего населения администрациями субъектов РФ по-прежнему остается одной из основных проблем формирования доходов территориальных фондов, учитывая, что доля неработающего населения превышает 60% общей численности населения страны.
Чтобы активизировать работу по перечислению страховых взносов на ОМС неработающего населения, Федеральный фонд инициировал проведение реструктуризации задолженности прошлых лет по этим платежам. Результатом стали дополнительные поступления в систему ОМС в счет погашенной задолженности, выполнение текущих обязательств, а также выявление истинных размеров недополученных средств за прошедшие годы.
Одним из индикаторов реального обеспечения прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС и ее качества является показатель финансового обеспечения средствами ОМС в расчете на душу населения. Так, в 2007 г. доход системы ОМС в среднем по России составил 927 руб. на человека. В пределах среднероссийского уровня обеспеченности находилось 25 субъектов Федерации, столько же субъектов (25) превысили среднероссийский уровень, а в 41 субъекте данный показатель был ниже среднероссийского. Средние различия между максимальным и минимальным значениями достигают 23 раз. В части страховых взносов на неработающих граждан различия еще больше: в 550 раз. Это одна из главных проблем действующей ныне системы ОМС.
Сбор средств в системе обязательного медицинского страхования, конечно же, не самоцель. Основной функцией фондов обязательного медицинского страхования остается оплата медицинской помощи, оказанной гражданам с целью обеспечения их прав и гарантий в области охраны здоровья.
Важным этапом в реализации задачи обеспечения сбалансированности обязательств государства перед гражданами стало Постановление Правительства РФ «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью».
Программа государственных гарантий определила и объединила источники ее финансирования ? средства бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования. Согласно Программе госгарантий, на систему ОМС возлагается обеспечение 85% всего объема медицинской помощи, а за счет средств бюджетов ? 15%. Поэтому оптимальное соотношение финансовых средств ОМС и средств бюджетов всех уровней в общем объеме Программы расценивается, соответственно, как 63 к 37. Фактически же складывается обратная картина: средства ОМС в Программе госгарантий составляют 38%. Но столкнулись с тем, что средства бюджетов, предназначенные для страхования неработающих граждан, по тем или иным причинам не доперечисляются в систему ОМС. То есть искусственно создается ситуация дефицита финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования. В то же время другая, бюджетная, часть Программы госгарантий исполняется со значительным превышением норматива. Это создает дисбаланс между обязательствами государства по оказанию бесплатной медицинской помощи и источниками их реализации. Настало время для комплексной оценки финансового состояния здравоохранения по всем источникам финансирования, а проблему перекосов внутри отрасли следует решать путем одноканального финансирования Программы государственных гарантий из средств ОМС Николаев А. Медицинское страхование: государство начинает и проигрывает. // Полит.Ру, 29.11.2007
.
Формирование кадрового потенциала в системе обязательного медицинского страхования ? задача стратегическая. Для ее решения была создана комплексная система подготовки и переподготовки специалистов из трех образовательных направлений: повышение квалификации; получение руководящими работниками системы ОМС второго высшего образования по актуальным для деятельности фонда специальностям; подготовка специалистов на выездных курсах, строящаяся по регионально-кустовому принципу с учетом специфики регионов. За десять лет переподготовку и повышение квалификации в 21 образовательном учреждении прошли более 20 тыс. специалистов системы ОМС и здравоохранения.
Большую роль в развитии обязательного медицинского страхования сыграли комплексные научные исследования. Была организована система научной поддержки развития ОМС. Среди научно-исследовательских коллективов, привлеченных в качестве разработчиков НИР, свыше 60 научно-исследовательских центров и коллективов из Москвы, С.-Петербурга, Екатеринбурга, Иваново, Кемерово, Кисловодска, Краснодара, Красноярска, Мурманска, Новокузнецка, Самары, Саратова, Томска, Хабаровска, Челябинска, Читы и др.
Результаты научных исследований за прошедшие 10 лет легли в основу 62 нормативно-правовых и методических документов, внедренных в практику. На основе результатов НИР Федеральный фонд ОМС совместно с Минздравом РФ нормативно и методически обеспечил деятельность системы ОМС по формированию и экономическому обоснованию территориальных Программ государственных гарантий, проведению вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи, лекарственному обеспечению в условиях ОМС, созданию территориальной системы защиты прав застрахованных по ОМС.
В рамках Комплексной программы и Концепции информатизации в системе ОМС было автоматизировано решение основных задач в подавляющем большинстве территориальных фондов: сбор и учет страховых взносов, взаиморасчеты с ЛПУ, учет застрахованных, контроль качества лечения, сбор, контроль и передача отчетной информации, внутрипроизводственная деятельность. Основой модернизации должно стать укрепление финансовой базы посредством сбалансированности ресурсов и обязательств системы ОМС Леонтьев В.К. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования финансирования территориальных программ ОМС. // Здравоохранение. № 3-4, 2006
.
Решена проблема перечисления из бюджетов субъектов РФ финансовых средств на ОМС неработающих граждан. Страхователями неработающего населения определены исключительно органы исполнительной власти субъектов РФ.
Кроме того, осуществляется софинансирование обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств федерального бюджета.
Есть в Концепции и положения, которые вызывают беспокойство. Речь идет о возможности добровольного выхода работающих граждан из системы ОМС. Конечно, таким правом в первую очередь воспользуются граждане с высоким уровнем доходов и, как правило, здоровые. В случае лишения достатка и здоровья, они, как ожидается, вернутся в систему ОМС. Но в этом случае не будет работать основной солидарный принцип построения системы ОМС, когда средства более состоятельных граждан направляются на лечение малоимущих.
Реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи. Особое место занимает создание института прав пациента как потребителя медицинской помощи.
1.1. Организационно-экономические принципы ОМС
Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения сними трудового соглашения, а также на детей.
Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС.
Итак, граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного») Проблемы законодательного обеспечения обязательного медицинского страхования в Российской Федерации/ Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ. 2004. № 09 (229)
.
Участниками ОМС признаются:
Страхователи (для неработающего населения ? государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан ? предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);
Застрахованные ? все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;
Федеральный и территориальный фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);
Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.
1.2. Источники финансирования ОМС
средства республиканского бюджета РФ и бюджетов нижестоящих уровней;
средства государственных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;
личные средства граждан; безвозмездные взносы и пожертвования;
доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредитов;
иные источники, не запрещенные законодательством.
Из этих источников формируются финансовые средства государственной муниципальной системы здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования. Эти средства исключаются из сумм, облагаемых налогом.
Глава 2. Организация финансирования ОМС
2.1. Типы медицинского страхования
Медицинское страхование является частью системы социального страхования, которое рассматривается как гарантированная государством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, для поддержки материнства и детства, а также для охраны здоровья членов общества.
Сравнительный анализ основных отличительных особенностей ОМС и ДМС представлена в таблице 1.:
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 1
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности при получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования и осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования.
Во всех российских регионах, в том числе и в нашей области, создается Единая информационная система ОМС, которая позволит осуществить переход на финансирование страховых компаний по единому Регистру застрахованных граждан. Оплата оказанной медицинской помощи проводится по выставленным счетам, посещениям или оказанным услугам только за граждан, включенных в Регистр.
Рассмотрим более подробно способ организации финансирования ОМС и способ расчета уровня финансовой обеспеченности территорий в 2004 году.
2.2. Принципы организации финансирования ОМС
Способ организации финансирования ОМС проводится по типологии регионов по 8 характеристикам Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан. от 24.12.2003 № 5359 с доп. и изм. от 24.11.2004 № 74 // Российская газета № 275 от 10.12.2004
:
Уровень финансовой обеспеченности территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи:
регион с обеспечением территориальной программы госгарантий на высоком уровне (более 100%)
регион с обеспечением территориальной программы госгарантий на уровне выше среднего (от 84 до 100%)
регион с обеспечением территориальной программы госгарантий на среднем уровне (от 76 до 84%)
регион с обеспечением территориальной программы госгарантий на уровне ниже среднего (от 67 до 76%)
регион с обеспечением территориальной программы госгарантий на низком уровне (менее 67%)
Уровень финансовой обеспеченности рассчитывается по следующей формуле:
Каждый регион, в зависимости от показателя получает оценку в бальной шкале (таблица 2):
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 2
Доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ (таблица 3):
регион с очень высокой долей средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения (выше 60%)
регион с долей средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения выше среднего (от 55 до 60%)
регион с долей средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения на среднем уровне (от 45 до 55%)
регион с долей средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения ниже среднего уровня (от 30 до 45%)
регион с низкой долей средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения (менее 30%)
Рассчитывается по формуле:
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 3
Использование медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп при расчете тарифов на оплату медицинской помощи в субъектах РФ в 2005 году:
регион с развитой системой КСГ
регион с развитой системой МЭС
в регионе имеется система МЭС или КСГ
в регионе имеются единичные КСГ, МЭС
в регионе не создана система МЭС, нет КСГ
Каждый регион в зависимости от значения этого показателя получил оценку в балльной шкале (таблица 4):
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 4
Если развита и система МЭС, и система КСГ, то присваиваются баллы за ответ с максимальным значением баллов.
Организации, выполняющие функции страховщиков в системе ОМС в субъектах РФ:
регионы, где функции страховщика выполняет только ТФОМС
регионы, где функции страховщика выполняют филиалы ТФОМС (в т.ч. филиалы ТФОМС и ТФОМС)
регионы, где функции страховщика выполняют филиалы ТФОМС и СМО (в т.ч. ТФОМС и СМО)
регионы, где функции страховщика выполняют только СМО
Каждый регион в зависимости от состава страховщиков получил оценку в балльной шкале (таблица 5):
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 5
Разнообразие типов учреждений, финансируемых из средств ОМС в субъектах РФ:
регионы, где из средств ОМС финансируются только больничные учреждения (хотя эти территории имеют амбулаторно-поликлинические учреждения, в т.ч.самостоятельные, и амбулаторно-поликлиническая помощь включена в базовую программу ОМС)
регионы, в которых из средств ОМС финансируются стационарные и амбулаторно-поликлинические учреждения
регионы, где помимо стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений из средств ОМС финансируется также и скорая медицинская помощь (хотя она не включена в базовую программу ОМС, но включена в территориальные программы ОМС)
Каждый регион в зависимости от состава указанных учреждений получил оценку в балльной шкале (таблица 6):
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 6
Методы оплаты амбулаторной помощи учреждений, включенных в систему ОМС, используемые в субъектах РФ:
регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется только по смете расходов
регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется по посещениям
регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется за отдельные услуги (оплата консультаций, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур и т.п.)
регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется за медицинские услуги по балльной системе Если присутствует несколько методов оплаты, то присваивается максимальный балл за наиболее прогрессивный метод оплаты.
регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется за законченные случаи лечения
регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется по подушевому принципу на одного прикрепившегося
регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется с учетом объемов и стоимости оказанной скорой и стационарной помощи.
Каждый регион в зависимости от используемых методов получил оценку в балльной шкале (таблица 7):
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 7
Если в регионе используются несколько методов оплаты, то региону присваивается балл за метод, дающий максимальную оценку.
Методы оплаты стационарной помощи учреждений, включенных в систему ОМС, используемые в субъектах РФ:
регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС осуществляется только по смете расходов
регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС осуществляется по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней
регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС осуществляется по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении
регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС осуществляется по фактическим расходам за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам)
регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС осуществляется за законченный случай госпитализации
регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС осуществляется за согласованные объемы медицинской помощи (метод глобального бюджета).
Каждый регион в зависимости от используемых методов получил оценку в балльной шкале (таблица 8):
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 8
Если в регионе используются несколько методов оплаты, то региону присваивается балл за метод, дающий максимальную оценку.
Дифференциация тарифов на медицинские услуги в системе ОМС в субъектах РФ:
регионы, где нет дифференциации тарифов на медицинские услуги в системе ОМС
регионы, где дифференциация тарифов на медицинские услуги в системе ОМС осуществляется по категориям ЛПУ
регионы, где дифференциация тарифов на медицинские услуги в системе ОМС осуществляется по каждому ЛПУ (индивидуальные тарифы);
регионы, где дифференциация тарифов на медицинские услуги в системе ОМС осуществляется по профилям отделений стационара
регионы, где дифференциация тарифов на медицинские услуги в системе ОМС осуществляется по клинико-статистическим группам (КСГ)
регионы, где дифференциация тарифов на медицинские услуги в системе ОМС осуществляется по заболеваниям
Каждый регион в зависимости от используемого способа дифференциации тарифов получил оценку в балльной шкале (таблица 9):
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 9
Если в регионе используются несколько способов дифференциации тарифов, то региону присваивается балл за способ, дающий максимальную оценку. Если нет информации о дифференциации тарифов по пп. 1-5, то региону присваивается 0 баллов.
Следует отметить, что имеющиеся данные позволяют оценить уровень финансовой обеспеченности территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (1 характеристика) и построить типологию способов организации ОМС в региональных системах здравоохранения (2-8 характеристика).
Заполненные информационные справки были получены от 89 Территориальных фондов ОМС (из 88 субъектов РФ и г.Байконур). Эти данные позволяют провести оценку регионов по характеристикам 3-8. Заполненные информационные справки были получены от 65 органов управления здравоохранением в субъектах РФ. Они позволяют получить оценки 63 регионов по характеристикам 1 и 2.
Обобщающая типология построена для 88 регионов и г. Байконур и характеризует способы организации ОМС в региональных системах здравоохранения. Она позволяет выделить:
Регионы с высоким уровнем развития ОМС (1 тип регионов)
Регионы со средним уровнем развития ОМС (2 тип регионов)
Регионы с уровнем развития ОМС ниже среднего (3 тип регионов)
Для получения обобщающей типологии регионов по степени развития механизмов финансирования здравоохранения использовались только характеристики 3-8. Полученные баллы каждым регионом по этим характеристикам суммировались. Взвешивания по значимости характеристик не было. Но поскольку для каждой характеристики использовались разные шкалы (от 3 до 6 баллов), при суммировании значение каждой характеристики умножалось на коэффициент (6/i), где i - максимальное число баллов в шкале. Таким образом, итоговый рейтинг считался по следующей формуле:
3 х.-ка?(6/5)+4 х.-ка?1,5+5 х.-ка?2+6 х.-ка+7 х.-ка?(6/5)+8 х.-ка?(6/5).
Полученная сумма баллов рассматривалась в качестве интегральной оценки, в соответствии со значением которой все регионы были разделены на три типа следующим образом (таблица 10):
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 10
Средства фонда, направляются и используются в рамках базовой программы ОМС Постановление Правительства РФ «О программе государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации» // Собрание законодательства. № 32, ст. 3306
.
2.3. Объемы медицинской помощи в рамках ОМС
Обеспечение первичной медицинской помощи включающей: скорую помощь при внезапных заболеваниях угрожающих жизни, травмах, отравлениях, родах.
Лечение в амбулаторных условиях острых и обострений хронических заболеваний, травм и несчастных случаев.
Лечение на дому лиц не могущих посетить поликлинику.
Профилактические мероприятия, осуществляемые детям, подросткам, инвалидам и участникам ВОВ, беременным женщинам и родильницам, а также больным с туберкулезом, онкологическими заболеваниями, психическими расстройствами и после инфарктов и инсультов.
Стоматологическая помощь в полном объеме лицам до 18 лет, а также учащимся, студентам, участникам ВОВ, беременным, и женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет.
Лекарственная помощь в соответствии с перечнем заболеваний с льготным обслуживанием.
Стационарная помощь: больным с острыми заболеваниями, травмами, инфекционными заболеваниями, онкологическим больным, при беременности и родах, абортах и по медицинским показаниям.
Согласно ФЗ «О бюджете федерального фонда медицинского страхования на 2007 год» № 155-ФЗ от 06.12.2007, бюджет фонда по доходам составляет 6406,2 млн. руб., по расходам ? 6391,2 млн. руб.
Согласно ФЗ «О бюджете федерального фонда медицинского страхования на 2007 год» № 165-ФЗ от 20.12.2004, бюджет фонда по доходам составляет 88991722,8 тыс. руб., по расходам ? 88991722,8 тыс. руб. В том числе, остаток средств фонда за 2007 год направить в регионы дотациями и субсидиями в рамках базовой программы ОМС.
2.4. ТФОМС Омской области
Динамичное развитие экономики региона, работа администрации Омской области совместно с налоговыми службами по выведению из тени так называемых серых зарплат, а также дополнительные поступления в ОФОМС в виде субвенций Федерального фонда в целом компенсировали сумму уменьшения единого социального налога. Бюджет фонда в 2007 г. составил 4 млрд 165 млн руб. И при нынешнем размере бюджета основные показатели работы ОФОМС можно назвать хорошими Омская правда № 1, 05.01.2007
.
Среди основных экономических результатов то, что нам удалось не только обеспечить повышение зарплаты медицинским работникам, но и провести повышающую корректировку тарифов на медицинские услуги. Значительным достижением считаю индексацию расходов на единицу объема медицинской помощи по технологическим статьям «медикаменты, перевязочные средства» от 1,1 раза в амбулаторно-поликлиническом звене, до 4 раз в стационарах (в зависимости от профиля лечения); «мягкий инвентарь» в 2 раза; «продукты питания» в 1,5 раза.
Среднедушевой норматив обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в рамках территориальной Программы госгарантий в 2007 г. был равен 2 тыс. 431 руб. В программе за 2008 г. подушевой норматив увеличен на 6,7%. Общая стоимость территориальной программы ОМС в нынешнем году на 9,8% превышает прошлогоднюю ? ее размер 4146,9 млн руб Тимофеева Т.А. Социальный мониторинг региональной системы ОМС., Омск, 2007
.
Так, Омская область была в числе первых регионов страны, где с подачи губернатора Леонида Полежаева принято решение об организации электронных торгов по централизованному закупу медикаментов. Это общепризнанный факт: сегодня в нашей области самые низкие цены на медикаменты, которые централизованно закупает для ЛПУ субъект Федерации. Убедившись в результативности электронных торгов, ОФОМС и Департамент здравоохранения пошли дальше и с прошлого года стали по такой же схеме приобретать медицинское оборудование, мягкий инвентарь и продукты питания для лечебных учреждений.
Важная статья расходов бюджета здравоохранения ? покупка медицинского оборудования, поскольку своевременное обновление парка медоборудования во многом определяет качество оказания медицинской помощи. Но высокая стоимость этой группы товаров лишает лечебные учреждения возможности проводить техническое переоснащение. Так вот, в результате централизованной закупки медицинского оборудования экономия средств ОМС составила 18% от изначально предложенных поставщиками цен, что позволило нам в рамках территориальной программы приобрести дополнительные единицы медтехники для ЛПУ. В общей сложности в течение 2007 г. на электронных торгах закуплено медоборудование на сумму 90 млн руб Медицинская газета № 34, 2007
.
При этом мы решили сразу несколько важнейших проблем: не просто сэкономили деньги, но также свели на нет попытки лоббировать интересы конкретных производителей на уровне как главных врачей, так и чиновников.
Роль фонда ОМС значительно масштабнее: это не просто финансовая структура, занимающаяся аккумулированием и перераспределением средств, а важный участник процесса обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Именно региональные фонды ОМС способны финансово регулировать рынок медицинских услуг и тем самым влиять как на повышение качества работы лечебных учреждений, так и на саму структуру этого рынка.
Во-первых, стимулировать страховые медицинские организации активнее защищать права застрахованных. Один из способов «профилактики» конфликтных ситуаций между пациентом и ЛПУ ? повышение уровня информированности граждан об их правах в сфере обязательного медстрахования. В Омской области СМО активизировали данный раздел своей работы после того, как руководство фонда стало более требовательно к этому относиться Социальная политика. Сборник научных трудов Ом.ГУ. Рецензент Соломатин А.М., Омск, 2007
.
Во-вторых, российское здравоохранение, как и здравоохранение большинства экономически развитых стран, переходит на принципы доказательной медицины. Казалось бы, это противоречит нашей страховой медицине, основанной на жестких алгоритмах действий врачей при оказании помощи пациентам и таких же жестких алгоритмах тарификации медицинской деятельности. Если ожидаемое реформирование системы ОМС все-таки изменит существующую сегодня схему оплаты затрат на конкретного больного, исходя из заранее рассчитанного норматива, то медицина, основанная на доказательствах, может быть вписана в нее вполне органично Омская правда № 96, 29.12.2007
.
В Омской области уже предпринята попытка изменить схему оплаты, правда пока в виде эксперимента. В областной клинической больнице эксперимент по оплате терапевтической помощи вне зависимости от сроков лечения. Целью было посмотреть, на сколько дней реально можно снизить сроки пребывания больного в стационаре, и по многим заболеваниям получили сокращение сроков лечения на 30-40%. Оборот койки увеличился. Таким образом, удовлетворены интересы и пациентов, и больницы. Объем финансирования ОКБ из средств ОМС остался прежним, но лечебное учреждение получило возможность использовать собственные технологические ресурсы оптимальнее.
В Омской области амбулаторно-поликлиническая служба финансируется по законченному случаю. Сегодня на это звено здравоохранения возлагается особая надежда, роль поликлиники должна возрасти, чтобы снять нагрузку с дорогостоящей стационарной койки. Перейдя на финансирование по подушевому принципу, мы еще больше снизим эффективность поликлиник. Финансирование по законченному случаю хотя бы отчасти стимулирует учреждение работать на должном уровне. И в том и в другом случае, по какому бы принципу ни решено было финансировать поликлиники, возрастает значение страховых медицинских организаций. Их задача ? проводить контроль не только качества, но и обоснованности медицинской помощи.
С целью повышения эффективности использования средств и стимулирования развития амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи в Омской области, как и в других субъектах РФ, ежегодно распределяется государственный заказ на стационарную медицинскую помощь. В 2007 г. госзаказ для стационаров Омска утвержден с объемом финансирования на 30% выше чем заказ на 2006 г. При этом коечная мощность муниципальных учреждений сократилась более чем на 250 единиц Омский вестник № 72, 24.12.2007
.
Отметим, что в 2007 году впервые проведено распределение госзаказа лечебным учреждениям по профилям лечения. Например, учитывая положительную динамику рождаемости в регионе, родильным домам государственный заказ увеличен в среднем на 25%.
Бюджет ТФОМС Омской области на 2007 год по доходам составил 2496024,4 тыс. руб., по расходам ? 2476024,4 тыс. руб., с превышением доходов над расходами в сумме 20000,0 тыс. руб. Закон Омской области «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования омской области на 2007 год» // Справочно-правовая система Консультант Плюс, 2008
Глава 3. Направления реформирования
Главную роль в разработке новой системы ОМС отвела определению механизма персонифицированного учета застрахованных граждан, расчета тарифов для них и стандартов медицинской помощи. Дело в том, что страховщикам очень бы хотелось иметь возможность контролировать финансовые потоки и эффективность их использования. Но в условиях отсутствия унифицированной программ ОМС в регионах и стандартов оказания медицинских услуг сделать это довольно сложно.
Главный советник генерального директора страховой группы «Росгаз» Андрей Резников заочно призвал чиновников сделать выбор между социальным (правила игры определяет государство) и страховым (эти правила диктует рынок) принципами в качестве основы новой системы медпомощи населению. «Я понимаю, что ОМС ? это социальное страхование, но если уж мы назвали это страхованием, давайте перейдем к страхованию», ? предложил он. По словам Резникова, прежние редакции законопроекта «вводили страховые термины, а не страховые принципы». Служба Ломакина-Румянцева также настаивает на полном переводе новой системы ОМС на «страховые рельсы» и внедрению соплатежей населения. «В первую очередь, мы должны покончить с теми мифами, с которыми уже сроднились», ? откровенно сказал Ломакин-Румянцев. Из его слов выходило, что гражданам придется забыть о пустых обещаниях государства, которые «не реализовываются и мешают введению других действенных мер». Прежде всего, речь шла о сокращении гособязательств перед гражданами в системе ОМС.
«Недостаточный уровень платежей в этой системе доказывает, что финансирование системы осуществляется по остаточному принципу», ? продолжила мысль чиновника Татьяна Садковская, еще один заместитель генерального директора СК «Макс», курирующая добровольное медстрахование. Она признала, что по остаточному принципу невозможно обеспечить всем гражданам полный объем медицинской помощи. «Это ? пустая декларация. Достаточный объем помощи может обеспечиваться за счет дополнительных платежей в систему. В лучшем случае ? за счет добровольного медицинского страхования, в худшем ? за счет прямого финансирования врачей».
Ранее об этом заговорили в администрации президента. Суть заявлений ответственных чиновников из группы помощника президента Игоря Шувалова сводилась к тому, что государство в принципе может пойти на сокращение как гарантий в обеспечении населения бесплатной медпомощью, так и объемов услуг в сфере обязательного медстрахования. И это, конечно, не добавляет доверия граждан к государственной системе. С другой стороны, право граждан на бесплатную помощь, на обеспечение которой в федеральной казне нет денег, давно стала декларацией, поскольку население, помимо налоговых платежей, эту самую помощь покупает за наличные.
Освобождение иллюзий и реализация новой модели ОМС может произойти уже в 2008 году. Согласно последним поправкам в закон «Об организации страхового дела в РФ», компании для осуществления обязательного медстрахования должны иметь в уставном капитале не менее 10 млн руб.
Кампания по «монетизации льгот» ? первый шаг к лекарственному страхованию граждан.
Монетизация льгот на лекарства не распространяется на детей до 3 лет, а также на больных социально значимыми заболеваниями: бронхиальной астмой, туберкулезом, диабетом, ВИЧ-инфекцией, психическими, онкологическими, гематологическими и некоторыми другими заболеваниями. За обеспечение их медикаментами ответственность возложена на регионы. Тут тоже все в тумане. Точный и полный перечень социально значимых заболеваний отсутствует. Средства на лекарства от них (а лекарства эти большей частью дорогие) в регионах, особенно дотационных, вряд ли найдутся. Так выявились огрехи данной программы. Так, в Ивановской области 35 тыс. психически больных, право на льготы имеют только 4 тыс Горбачева А. Час «Ч» наступает. // Медицинская газета, ноябрь 2007 г.
.
С 1 мая 2005 года отменена обязательная сертификация лекарственных средств. Рост цен на лекарства вынуждает отказываться от их приема. Но даже если на лекарство потрачены немалые деньги, оно может оказаться недоброкачественным или фальсифицированным. Можно привести десятки примеров торговли подделками, просроченными препаратами, на которых просто меняют этикетку. Вопрос решается традиционно для России – взяткой. Никто всерьез не наказан, разве что больной – но иногда кажется, что его как человека вообще не рассматривают.
Подведем итоги:
Руководитель Федеральной службы страхового надзора Илья Ломакин-Румянцев попытался обрисовать контуры модернизации российского здравоохранения. Для начала он обратился к мифологии. Были последовательно перечислены мифы связанные с ОМС:
в ОМС эффективно расходуются средства;
с помощью ОМС любой может найти себе достойное лечение;
введение системы ОМС было реформой системы здравоохранения.
С одной стороны, приятно, что чиновник особо циничным образом сказал правду. А, с другой стороны, намекнул: зачем так привязываться к ОМС? Мало того, что смысл его ничтожный, так будет еще ничтожнее – после сокращение средств на всяческую социалку (в фонды ОМС в 2007 году, например, будет поступать теперь не 3,6%, а только 2,8%).
Между тем, одним из краеугольных камней концепции реформирования ОМС, подготовленной в МЭРТе, утвержденной в начале 2007 года Правительством, но как бы не принятой борющимся с бедностью правительством Фрадкова, была невозможность сокращения обязательств государства перед гражданами. Другой краеугольный камень в том, что ответственность за выполнение обязательств по внесению страховых взносов на неработающее население будет лежать на региональных властях. Регионы взвыли, особенно те, кто побогаче – получалось, что им нужно будет лечить всех неработающих из своей казны. За бедные регионы предполагалось платить из Федерального фонда ОМС, роли и возможности которого планировалось существенно повысить.
Таким образом, какой будет финансовая система ОМС, неизвестно. Во всяком случае, никому, кроме главы Минсоцздрава, чье ведомство и готовит новый закон об ОМС. Государство опять, опираясь на социальную риторику, в своей реальной политике ориентируется отнюдь не на интересы населения. Во всяком случае, судя по результатам, когда проигрывают люди, основная часть бизнес-сообщества, да и государство. В выигрыше остается лишь пул привилегированных страховщиков.
А если так, то можно долго обсуждать подробности и детали предлагаемых проектов, но реальных социальных проблем, на которые и призваны эти проекты откликаться, они все равно не решат. Похожую ситуацию мы наблюдали с автогражданкой и, отчасти, с пенсионной реформой.
Заключение
Одной из главных целей социальной политики Российской Федерации является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг и прежде всего качественной медицинской помощи, на что много раз указывал в послании Президент Российской Федерации Федеральному Собранию.
Деятельность лечебно-профилактических учреждений области направлена на совершенствование финансирования в муниципальных и государственных медицинских учреждениях, что предусматривает повышение доступности и качества медицинской помощи, и улучшение здоровья населения.
Финансирование здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов различных уровней, средств медицинского страхования (прежде всего ? обязательного), средств целевых фондов развития здравоохранения. Это основные источники финансового обеспечения здравоохранения. Существуют еще и дополнительные источники: доходы по ценным бумагам, кредиты банков, благотворительная деятельность и т. д. Очень важным в мировой практике организации здравоохранения является вопрос о том, какова доля валового внутреннего продукта, направляемая на эти цели.
Для учреждений здравоохранения установлены некоторые льготы в области налогообложения. Так, реализация медицинских услуг, предусмотренных перечнем, утвержденным постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2001 г., не подлежит обложению налогом на добавленную стоимость. В этот перечень включены услуги по диагностике, профилактике и лечению, непосредственно оказываемые населению в рамках амбулаторно - поликлинической, стационарной медицинской помощи, а также услуги, оказываемые в санаторно - курортных учреждениях, и т. д.
По оценкам специалистов, сейчас в России тратится на здравоохранение 3,5% ВВП. Для сравнения: в США этот показатель равен 12-14%, в скандинавских странах ? 10-12%. Согласно концепции развития здравоохранения предполагается довести указанную величину до 6-7%. Кроме того, необходимо обеспечить эффективное использование выделяемых на здравоохранение средств, особенно в сфере обязательного медицинского страхования.
Список литературы
Конституция РФ. Принята всенародным голосованием 12.12.1993, с изм. от 14.10.2006 № 6-ФКЗ
Закон Омской области «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования омской области на 2007 год» // Справочно-правовая система Консультант Плюс, 2008
Постановление Правительства РФ «О программе государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации» // Собрание законодательства. № 32, ст. 3306
Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан. от 24.12.2003 № 5359 с доп. и изм. от 24.11.2004 № 74 // Российская газета № 275 от 10.12.2004
Проект «Основные направления социально-экономической политики Правительства РФ на долгосрочную перспективу», 2000 // Справочно-правовая система Консультант Плюс, 2008
Балло А.М., Балло А.А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. СПб.:Бис, 2007. С. 89
Горбачева А. Час «Ч» наступает. // Медицинская газета, ноябрь 2007 г.
Гришин В.В. Использование финансовых средств зачисленных плательщиками страховых взносов на ОМС. // Справочно-правовая система Консультант Плюс, 2007
Леонтьев В.К. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования финансирования территориальных программ ОМС. // Здравоохранение. № 3-4, 2006
Медицинская газета № 34, 2007
Николаев А. Медицинское страхование: государство начинает и проигрывает. // Полит.Ру, 29.11.2007
Омская правда № 1, 05.01.2007
Омская правда № 96, 29.12.2007
Омский вестник № 72, 24.12.2007
Проблемы законодательного обеспечения обязательного медицинского страхования в Российской Федерации/ Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ. 2004. № 09 (229)
Путило Н.В. К основам охраны здоровья граждан. М.: Юстицинформ, 2005. С. 255
Социальная политика. Сборник научных трудов Ом.ГУ. Рецензент Соломатин А.М., Омск, 2007
Сурков К. Новые подходы к социальной политике // Человек и труд. 2007. №11. с.12.
Тимофеева Т.А. Социальный мониторинг региональной системы ОМС., Омск, 2007