Всероссийский заочный финансово-экономический институт
Контрольная работа
по дисциплине «Страхование»
на тему: «Добровольное медицинское страхование»
Челябинск
2008
Содержание
1. Понятие добровольного медицинского страхования ……………………… 3
2. Цели и задачи ДМС ………………………………………………………….. 4
3. Классификация видов ДМС …………………………………………….…… 5
4. Правила ДМС …………………………………………………………….…... 9
5. Программы ДМС ……………………………………………………………. 10
6. Урегулирование страхового случая ………….……………..……………... 11
7. Способы оплаты медицинских услуг ………..….…………………………. 12
Заключение…………………………..……………….……………………….. 14
Список литературы ………………….……………………………………….. 15
1. Понятие добровольного медицинского страхования
Добровольное медицинское страхование, аналогично обязательному медицинскому страхованию, предоставляет гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта цель достигается другими средствами. Отличия добровольного медицинского страхования от обязательного заключаются в следующем:
во-первых, добровольное медицинское страхование (ДМС) в отличие от ОМС является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев, относится к сфере личного страхования;
во-вторых, ДМС, как правило, является дополнением к системе ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины;
в-третьих, ДМС основано на принципах эквивалентности и замкнутой раскладки ущерба между участниками данного страхового фонда, тогда как ОМС использует принцип коллективной солидарности;
в-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя.
В качестве страхователей могут выступать физические лица и юридические лица, заключающие договоры медицинского страхования для своих сотрудников. Коллективная форма ДМС имеет весьма широкое распространение. В РФ, по оценкам экспертов, ДМС за счет средств работодателя в настоящее время составляет около 90% рассматриваемого сегмента. Все крупные финансово-промышленные группы, компании с иностранным участием охвачены ДМС в полном объеме. Страхование по индивидуальным договорам пока продолжает оставаться слишком дорогой услугой, тем более что никаких стимулирующих налоговых льгот для граждан, решивших купить полис ДМС, не предусмотрено.
ДМС обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.
Добровольное медицинское страхование служит дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. Вопрос о рациональном соотношении обязательного страхования, добровольного страхования и бюджетного финансирования медицины по-своему решается в разных странах. Однако ДМС всегда присутствует в системе финансирования здравоохранения, на какой бы модели она ни основывалась. Это объясняется тем, что государственных ресурсов и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время недостаточно для оказания населению качественной медицинской помощи.
Финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, и это обстоятельство открывает широкие перспективы для развития ДМС. В настоящее время благодаря налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на дополнительное медицинское страхование своих работников, данный сегмент российского страхового рынка демонстрирует самые высокие показатели роста. Его доля в структуре добровольных видов страхования превышает 10%.
С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.
2. Цели и задачи ДМС
В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».
Исходя из этой общей цели, можно выделить несколько частных задач:
социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинского обслуживания;
экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.
ДМС актуально только в рыночной экономической системе, где оно представляет собой финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека. Социально-экономическое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и ОМС. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».
3. Классификация видов ДМС
Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС.
По экономическим последствиям для человека выделяют два вида ДМС:
страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;
страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболевания.
По медико-реабилитационным последствиям различают виды страхования в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:
амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач;
стационарное лечение;
стоматологическое обслуживание;
специализированная диагностика заболеваний;
приобретение лекарств;
посещение врачей-специалистов;
протезирование;
приобретение очков, контактных линз;
расходы, связанные с беременностью и родами;
сервисные расходы;
затраты по уходу за больным.
Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. Принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.
В зависимости от объема страхового покрытия различают:
полное страхование медицинских расходов;
частичное страхование медицинских расходов;
страхование расходов только по одному риску.
Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.
По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:
по полному (комбинированному) тарифу;
по тарифу с собственным участием страхователя;
по тарифу с лимитом ответственности страховщика;
с динамическими тарифами.
Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и (или) стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы. В данном случае страховщик полностью оплачивает все медицинские расходы застрахованного по указанным в договоре видам лечения и (или) заболеваний. В последнее время на российском рынке такие договоры встречаются все чаще. Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с определенного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.
Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя суммой, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя способами:
согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (по формуле: покрываются все расходы, но не более X д.е. за год);
устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг (по формуле: определенная нозология покрывается до Хд.е.);
определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя (по формуле: возмещается Х% расходов страхователя по каждому страховому случаю).
В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования — обязательного и добровольного, на один и тот же страховой риск, можно выделить:
дополнительное частное медицинское страхование;
самостоятельное частное медицинское страхование.
В условиях, когда системой ОМС охвачена основная часть населения, страховщики предлагают такие виды ДМС, которые позволяют гражданам полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения, ухода и некоторые другие.
Самостоятельное ДМС предлагает медицинские полисы:
гражданам, которые не охвачены ОМС;
отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие);
лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей;
для обеспечения медицинской страховкой при выезде за рубеж.
Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю дохода, обусловленную заболеванием, предлагается страховщиками в следующих вариантах:
страхование суточных выплат при пребывании в больнице;
страхование суточных выплат за день болезни;
страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе.
Поскольку в России страхование суточных выплат по медицинскому страхованию пока не имеет места, в дальнейшем мы будем рассматривать только страхование медицинских расходов.
4. Правила ДМС
Правила ДМС содержат общие условия страхования, в том числе:
определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;
порядок заключения и ведения страхового договора;
условия выплаты страхового возмещения;
перечень стандартных исключений из страхового покрытия.
В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.
Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.
Страховое покрытие по ДМС определяется одним из следующих способов:
твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;
перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.
Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов:
Во-первых, затраты, связанные с амбулаторным лечением, включая: врачебную помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях); лабораторные анализы и диагностику; лекарства; лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для диализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.);
Во-вторых, затраты, связанные со стационарным лечением: врачебная помощь, включая операции, доставка в клинику, содержание в стационаре, затраты на диагностику, лекарства и иные лечебные средства;
В-третьих, затраты на стоматологические услуги.
Определение страхового покрытия включает также и условия расширения содержания договора по желанию застрахованного лица. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней страхового тарифа.
В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:
заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;
заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;
лечение проводилось методами, не признанными официальной медициной, или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии;
заболевание или травма явились результатом попытки покушения на самоубийство;
заболевание или травма явились следствием алкогольного, наркотического или токсического опьянения.
Отечественные страховщики в силу краткосрочного характера договоров ДМС (не более года) также исключают из страхового покрытия дорогостоящие виды лечения и диагностики, такие как инфаркты, инсульты, онкологические заболевания и т.п.
5. Программы ДМС
Если правила ДМС характеризуют общие условия предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат:
перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;
лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;
опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;
перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;
порядок выбора медицинского учреждения и прикрепления семейного (домашнего) врача;
период страхования.
На практике кроме ценовых, временных и прочих критериев программы ДМС различаются заложенными в них принципами урегулирования страховых случаев. Существуют программы:
прикрепления застрахованных к определенным медицинским учреждениям;
свободного выбора любых медицинских учреждений из предлагаемого списка;
направления в медицинское учреждение по решению семейного (домашнего) врача или дежурного врача страховщика;
обслуживания в собственном медицинском центре страховщика.
6. Урегулирование страхового случая
Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет существенные особенности по сравнению с другими видами страхования.
Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного.
Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикующим врачом. В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты – выписаны по рецепту.
7. Способы оплаты медицинских услуг
Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами.
При традиционном способе оплаты медицинское учреждение выставляет счет клиенту. Клиент оплачивает счет и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение. Возможен вариант, когда клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты (рис. 1).
Страховая компания EMBED Equation.3
Оплата счета Оплата счета
клиента Счет
Застрахованный клиент Медицинское учреждение Застрахованный клиент EMBED Equation.3
Счет
Оплата счета
Рис.1
Более распространенным является способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании (рис.2). Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией.
В России в связи с активным развитием рынка ДМС страховые медицинские компании тоже стали предоставлять медицинскую помощь самостоятельно, приглашая необходимых специалистов либо организуя собственные медицинские учреждения.
Страховая компания EMBED Equation.3 Застрахованный клиент EMBED Equation.3
Оплата счета Страховой медицинский
Счет Страховой полис
взнос
Медицинское учреждение Застрахованный клиент Застрахованный клиент EMBED Equation.3
Лечение
Медицинский полис
Рис.2
Иногда страховщики в целях повышения привлекательности полисов ДМС включают в них условия осуществления страховой выплаты клиенту вперед, до наступления страхового события. Такая возможность предоставляется при направлении клиента на лечение в дорогостоящую частную клинику или за рубеж.
В последние годы наблюдается рост страховых премий и выплат по договорам ДМС в абсолютном отношении (табл. 1):
Таблица 1
Структура страховых премий (взносов) и выплат по видам страхования в 2004–2006 гг.(в процентах к итогу)
Заключение
Несмотря на то, что медицинское страхование в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины.
