СПОНДИЛОАРТРИТЫ Одним из наиболее ярких и известных представителей спондилоартритов является анкилозирующий спондилоартрит ,б олее известный нам как болезнь Бехтерева. АС - хроническое воспалительное заболевание илеосакральных сочленений, мелких суставов позвоночника и связок, которое при прогрессировании приводит к объизвествлению и обездвиживанию. Из истории известно, что сначала АС был описан, как атипичный вариант РА. Открытие ревматоидного фактора позволило выделить как самостоятельные заболевания анкилозирующий спондилоартрит (АС), болезнь Рейтера (БР), псориатическую артропатию (ПА) .В начале 70-х гг. возникла концепция о серонегативных артритах при которых в той или иной мере поражаются суставы и связки позвоночника. К этой группе в то время отнесли: ББ - первичный идеопатический спондилоартрит; Вторичные спондилоатриты: • ПА; • синдром Рейтера; • синдром Бехчета; • артриты при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона. Были отмечены некоторые характерные общие черты для заболеваний этой группы: • семейный анамнез; • инфекционный триггерный фактор; • генетическая предрасположенность. В 1973 году обнаружена связь антигена гистосовместимости Н L А-В27 с АС , далее и с другими болезнями этой группы. В то же время была предложена следующая КЛАССИФИКАЦИЯ СПОНДИЛОАТРИТОВ: 1. Болезнь Бехтерева - идеопатический спондилоартрит. 2. Псориатическая артропатия. 3. Болезнь или синдром Рейтера. 4. Энтеропатические спондилоатропатии (болезнь Крона, Уиппла, неспецифический язвенный колит). 5. Ювенильный хронический артрит. 6. Острый передний увеит. 7. Спондилоатропатии неуточненного генеза. В 1992 году описан SAPHO -СИНДРОМ и его основные проявления, такие как: • синовит; • глубокие гнойные угри (шаровидные и фульминантные); • пустулез ладоней и подошв; • кератодермия; • остеит различной локализации; • в 40% случаев отмечена ассоциация с Н L А-В27 антигеном; • стерноклавикулярный гиперостоз.
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ: 1. Воспаление илеосакральных сочленений. 2. Энтезопатии. 3. Ассиметричный артрит нижних конечностей. 4. Внесуставные проявления (поражения легких, глаз, кожи, желудочно-кишечного тракта). 5. Серонегативность по ревматоидному фактору. 6. Ассоциация с Н L А-В27 антигеном. 7. Семейные случаи. 8. Морфология: лимфоидная инфильтрация, гиперплазия соединительной ткани. В области илеосакральных сочленений, в области энтезисов - субхондральное развитие грануляционной ткани, замещение фиброзной тканью, окостенение. Для поражения внутренних органов при СА характерны - Фиброзирующий процесс в легких, аорте, створках аортальных клапанов, межжелудочковой перегородке с формированием аортальной недос таточности , нарушений проводимости сердца. РОЛЬ HLA -В-27 АНТИГЕНА В ПАТОГЕНЕЗЕ АС: Среди индейцев Н L А-В27 антиген встречается в 50% популяции, а АС у 2-5%. В Японии антиген Н L А-В27 встречается у 1% популяции, а АС встречается чаще чем в Европе, у 25-50% населения. В целом распостраннность АС в общей популяции составляет 1-2%, но возрастает в 10 раз у родственников больных АС являющихся носителями антигена Н L А-В27. Существует мнение о прямом участии Н L А-В27 антигена в патогенезе спондилоартритов. Сейчас известно более 9-ти субтипов. У населения Чукотки превалирует 5-й субтип Н L А-В27 антигена, среди них преобладают АС, болезнь и синдром Рейтера; среди негров ЮАР в основном встречается 3-й субтип антигена Н L А-В27 и случаи заболеваний АС достаточно редки. Был проведен эксперимент на трансгенных мышах, которым был перенесен Н L А-В27 антиген человека. В ходе эксперимента было отмечено, что клинические проявления, отмеченные ниже преобладали у самцов: • воспаление кишечника • синовит задних лапок • спондилит • орхит • увеит • изменение кишечной флоры
Однако , при содержании в стерильных условиях у этих животных не развивается спондилоартрит. Следовательно, кроме генетических факторов, определённое значение имеют и факторы внешней среды. Есть несомненные доказательства наличия инфекционных аспектов при аутоиммунных заболеваниях, в том числе при спондилоартритах: • обнаружены антигены инфекционных агентов в синовиальной жидкости; • выявлен системный ответ Т-клеток синовиальной жидкости на триггерную инфекцию.
Наибольшее распространение получила теория одного гена, объясняющая патогенез спондилоартритов. ПЕРВАЯ ГИПОТЕЗА - перекрестной толерантности или молекулярной мимикрии .С уществует антигенное сходство между микробным антигеном (клебсиелла) и Н L А-В27 антигеном,а поэтому в организме развивается иммунный ответ как на инфекцию, так и на органы и ткани самого организма. ВТОРАЯ ГИПОТЕЗА - Плазмида микроба (клебсиелла) встраивается в Н L А-В27 антиген, извращая иммунный ответ (идет агрессия против микроба и против собственного организма). ТРЕТЬЯ ГИПОТЕЗА - теории одного гена - клеточно обусловленная. В норме антигены гистосовместимости I класса взаимодействуя с пептидами микроорганизма представляют его Т-лимфоцидом, ответственным за формирование иммунного ответа на инфекцию. При изменении этих взаимоотношений и возникает болезнь. Отмечена так же ассоциация спондилоартритов с другими антигенами HLA системы: В13,В36, DR 3, CW 3, возможно различные ассоциации В27 антигена с другими антигенами определяют разнообразие клиники спондилоартритов. Существует сложная теоретическая и практическая проблема - наличие перекрестных форм среди серонегативных спондилоатритов. Это разнообразие overlap -синдромы (клинические перекрестные формы), которые могут включать признаки различных заболеваний этой группы. Например псориатические поражения кожи и ногтей, воспалительные заболевания глаз, язвенные поражения слизистой рта и гениталий, воспалительные заболевания кишечника, урогенитальные инфекции, узловая эритема, гангренозная пиодермия, тромбофлебит. Наличие 2 и более из этих симптомов вместе с поражением позвоночника, периферических суставов создает довольно пёструю клиническую картину и часто затрудняет диагностику. Часто у одного больного можно найти клинические проявления ПА и болезни Рейтера; болезни Рейтера и воспалительных поражений кишечника (болезнь Крона, Уипля); острые кишечные инфекции и проявления болезни Рейтера. При хроническом рецидивирующем течении болезни Рейтера ее трудно отличить от АС и т.д. Возникает сложная трудно разрешимая проблема: как формулировать диагноз? Выставлять 2 или 3 заболевания, например, ПА и БР, или пользоваться термином “ серонегативный спондилоатрит неуточненного генеза” или “ недифференцированная спондилоатропатия”? Отечественные ученые склонны использовать вторую формулировку. Однако , всегда следует помнить, что это не окончательный диагноз и нужно стремиться при динамическом наблюдении за пациентом к постановке нозологического диагноза. По данным польских авторов, которые в течение 2 лет наблюдали группу больных с недифференцированными спондилоатритами, в 60% случаев через 2 года удалось поставить нозологический диагноз, у 40% больных диагноз остался неуточненным. В интересах больного, мне думается, следует ставить более ответственный диагноз (ББ, ПА, РА серонегативный), что дает больному определенные социальные льготы. К ревизии диагноза в данном случае следует прибегать при динамическом наблюдении больного. СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СПОНДИЛОАРТРИТОВ: 1.Спондилоартрит первичный, идиопатический (ББ) 2.Спондилоартрит вторичный 2.1 Болезнь (синдром) Рейтера 2.2 Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, болезнь Уипля, неспецифический язвенный колит) 2.3 ПА 2.4 ЮХА ,Ю ХС (ювенильный хроничекий спондилоартрит) 2.5 Острый передний увеит 2.6 Энтезопатии 2.7 Sapho -синдром 3. Спондилоартрит недифференцированный Под термином недифференцированная спондилоартропатия (НСА) подразумевают заболевание протекающее с клиническими и рентгенологическими признаками спондилоартрита, но не соответствующее диагностическим критериям АС, ПА, РеА, БР, артрита, ассоциированного с хроническими заболеваниями кишечника. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТОЙ ПАТОЛОГИИ: • ассиметричный моноолигоартрит нижних конечностей (60-100%) • энтезит (56%) • сакроилеит и другие типы воспаления скелета ( спондилит, атрит межпозвонковых, костовертебральных, краниоцервикальных суставов); боли в спине 53-80%, R -признаки сакроилеита 16-30%, поражения позвоночника 20%. • характерные системные проявления (увеит, конъюктивит 35%, поражения слизистых оболочек 16%, поражения мочеполовой системы 28%, поражения кишечника 4%, поражения сердца 8%). • отсутствие РФ (100%) • связь с носительством HLA - B 27 (80-84%) Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (62-88%) в возрасте от 16 до 23 лет. Предполагают, что НСА является ранней стадией какой-либо определенной формы серонегативного артрита, вариантом перекрестного синдрома или самостоятельным заболеванием неизвестной этиологии. Общими для всех спондилоартритов являются 11 следующих признаков: 1. Боль в позвоночнике воспалител
