СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
При поступлении пациентка жаловалась на боли в крупных и мелких суставах (тазобедренные, коленные, плечевые, локтевые, суставы кистей и стоп), в результате чего изменилась походка, больной стало трудно ходить. Жалобы на макулопапулезные высыпания в области щек, носа, а также в незначительном количестве на пальцах стоп. На повышение температуры тела до 38С, на боли в левой половине грудной клетки колющего характера не связанные с физической нагрузкой. На одышку при большой физической нагрузке. На выпадение волос, слабость, повышенную утомляемость, похудание на 10 кг в течение года, снижение аппетита.
Anamnesis morbi
Впервые у больной появились боли в крупных и мелких суставах летучего характера, которые уменьшали объем движения суставов в октябре 2000 г. Также температура тела повышалась до 37,5 ° С, нарастала слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Больная к врачу не обращалась, для снижения температуры принимала парацетамол. Через 2 недели состояние улучшилось: боли уменьшились, но остался болевой фон в суставах. В январе 2001 г. произошло обострение. Боли в суставах сильные, больная не могла встать. Отек коленных суставов и суставов кистей. Температура тела до 38 ° С, увеличение шейных лимфатических узлов. Пациентка вызвала врача из районной поликлиники. Был поставлен диагноз: реактивный полиартрит и назначено:
Амоксициллин 500 mg * 3 р. в день
Индометацин 1 т. * 3 р.
Поливитамины
В результате лечения самочувствие улучшилось, легкий болевой фон в суставах остался, появилась сыпь. Отмечала, что сильно похудела. До мая существенных изменений не было.
В мае, в результате пребывании на солнце у больной появились розовые пятна на нижней челюсти, после повторного загара пятна проявились по всему телу. Больная исключила пребывание на солнце, пятна самостоятельно сошли, но остались на лице. Обратилась к дерматологу, поставили диагноз: фотодерматоз. Было назначено наружное лечение, без эффекта.
В сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура повысилась до 38 ° С, появились пятна на пальцах ног. Постепенно нарастали слабость и утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию.
5. 10. 2001 г. больная поступила на 1 т. о. СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова для дальнейшего обследования и лечения.
В стационаре были проведены исследования: антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы 0.10; в крови обнаружены клетки системной красной волчанки и множество гиалиновых шаров. На ФГС - хронический поверхностный гастрит. Осмотр невролога: церебральный (волчаночный) васкулит.
Получает терапию:
С 11.10 - Tab . Prednisoloni 5 mg ; 6 таблеток утром, 4 в обед, 2 вечером.
С 12.10 - Cyclofosfani 200 mg , Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно, Sol . Glucosae 5% 200.0, Sol . KCl 10% 16.0, Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно, Кальций- Д3 1т*2р.
После данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка в весе на 4 кг.
Anamnesis vitae
Родилась под Волгоградом. В СПб переехала в 1982г. Есть незаконченное высшее образование. Является частным предпринимателем (работа с продуктами питания).
Материально- бытовые условия удовлетворительные.
Заболевания в детстве: ветреная оспа.
Заболевания взрослого: хронический тонзиллит, ОРЗ 2р в год
Операции, переломы, ЧМТ отрицает.
Эпидемиологический анамнез: За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской Области не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает, трансфузий и переливаний крови не было, у стоматолога и гинеколога не наблюдалась. Туберкулез, малярию, венерические болезни отрицает.
Аллергологический анамнез: Аллергологические высыпания на амоксициллин. На пыльцу - отечный ринит, который проходит после приема клоритина.
Наследственность: Младший сын страдает аллергическим ринитом на пыль.
Гинекологический анамнез: Б- 3; Р- 2; А- 1. Menses с 13 лет по 6 дней через 25 дней.
Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается.
Вредные привычки: курит в течение 2 лет не постоянно, алкоголем не злоупотребляет.
Status functionalis
ЦНС
Сон спокойный 8 часов в сутки. Общая работоспособность снижена. Бывают   головные боли и головокружения при резком подъеме с кровати. Галлюцинации отрицает. Жалоб со стороны органов зрения и слуха нет.
Сердечно – сосудистая система        
Болевые ощущения (сжатие, жжение) в левой ½ грудной клетке и за грудиной. Сердцебиение отрицает. При большой физической нагрузке отмечает одышку.
Система органов дыхания
Боли в грудной клетке при дыхании, одышку в покое, удушье, кашель, кровохарканье отрицает.
Система органов пищеварения
Аппетит хороший. На боли и дискинетические расстройства не жалуется.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание регулярное, б/б. Дневной диурез больше ночного. Отеков нет.
Опорно – двигательная система.
Эпизодические боли в грудных отделах позвоночника. Боли в крупных и мелких суставах летучего характера. Деформаций суставов нет, движения затруднены из-за болей.
Status praesens
1. Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение правильное, нормостеник, рост 153 см, вес 44 кг. Биологический возраст соответствует паспортному. Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи в N . Имеются макулопапуллезные высыпания округлой формы, розового цвета, различного диаметра (до 2 мм) на лице. Также есть пятна неправильной формы бледно- красного цвета на ладонной поверхности пальцев ног и рук. Шелушений, рубцов нет. Ногтевые пластинки ровные, обычного цвета. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа, периферические ЛУ не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, атрофии и болезненности нет. Суставы не деформированы, припухлостей и покраснений нет.
2. Исследование ЦНС:
D = S , реакция на свет живая, содружественная. Пальпация вдоль позвоночника б/б. Менингеальные симптомы отрицательные.
3. Сердечно – сосудистая система:
Пульс симметричный, 74 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
Патологическая периферическая пульсация не выявлена. Сердечного горба, видимых верхушечного и сердечного толчков нет. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации не определяются. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от l . Mediaclavicularis sinistra . Шириной 2см, умеренной силы и высоты.
Границы относительной сердечной тупости.
 
Справа
Слева

1 межреберье
 
l. sternalis dextra
l. sternalis sinistra

2 межреберье
 
0.5 см кнаружи от l. sternalis dextra
0.5 см кнаружи от l. sternalis sinistra

3 межреберье
 
0.5 см кнаружи от l. sternalis dextra
l. parasternalis sinistra

4 межреберье
 
1.0 см кнаружи от l. sternalis dextra
0.5 см кнаружи от l. parasternalis sinistra

5 межреберье
 
Относительная печеночная тупость
1 см кнутри от l. Mediaclavicularis sinistra

Границы относительной сердечной тупости в пределах N .
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя: нижний край 4 ребра.
Правая : l. sternalis sinistra.
Левая : l. parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости в пределах N .
При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет.
АД= 100/80. мм.рт.ст
4. Система органов дыхания:
Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в минуту, грудная клетка не деформирована, симметричная.
Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Симптомы Штернберга и Патенджера отрицательные. При сравнительной перкуссии над легочными полями ясный звук без локальных изменений.
Верхние границы:
Спереди: 4см выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Поля Кренига: 8см.
Нижние границы в пределах N .
Подвижность легочного края по l . Axillaris posterior 6см с обеих сторон.
При аускультации легких дыхание жесткое. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
5. Система органов пищеварения:
Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Живот правильной формы, мягкий, б/б, активно участвует в акте дыхания. Симптомы асцита и висцероптоза отрицательные. Перистальтика не нарушена. Сигмовидная кишка шириной 2см, мягкая, б/б. Слепая кишка шириной 2см, мягкая, б/б. Поперечно- ободочная кишка и большая кривизна желудка не пальпируется.
Печень:
Верхняя граница в 5 межреберье по   l . Mediaclavicularis dextra
Нижняя граница не выходит из-под края реберной дуги.
Селезенка: перкуторно с 9 по 11 ребро по l . Mediaclavicularis sinistra .
Поджелудочная железа не пальпируется.
6. Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки б/б.  
7. Система крови:
При надавливании над плоскими костями болезненности нет.
Первичное представление о больной
Больная 38 лет, страдает с октября 2000г артральгиями летучего характера, лихорадкой с периодами улучшени