МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
К местным анестетикам относятся лекарственные средства, которые в определенных концентрациях блокируют нервную проводимость. Они действуют на любую часть нервной системы и на любые виды нервных волокон. Контактируя с нервным стволом, местные анестетики приводят к моторному и сенсорному параличу в иннервируемых областях. Многие вещества приводят к блокаде нервной проводимости, но при этом вызывают необратимые повреждения нервных клеток. Местные анестетики, воздействуя на нервные клетки, блокируют их функциональную активность только на определенное время, в дальнейшем же их функция вновь нормализуется.
Механизм действия
Местные анестетики предупреждают генерацию и проведение нервных импульсов. Их основная точка приложения — мембрана нервных клеток.
Механизм действия местных анестетиков выражается в блокировке нервного проведения путем вмешательства в процессы генерации нервного потенциала действия. Они уменьшают проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия, что сопровождается деполяризацией мембраны. Одним из важнейших путей блокирования натриевых каналов является вытеснение местными анестетиками Са++ из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны. Изменяя потенциал действия в мембранах нервных клеток, местные анестетики не приводят к выраженному изменению потенциала покоя.
Действие местных анестетических средств на различные типы нервных волокон неодинаково. Как правило, мелкие нервные волокна более чувствительны к действию анестетиков, чем крупные. При этом немиелиновые волокна легче блокируются, чем миелиновые.
Анестетики могут присутствовать в растворах в ионизированном и неионизированном состоянии. Неионизированные формы гораздо легче проходят через нервную оболочку, тогда как ионизированные формы связываются с рецепторами. Их отношение определяется такими параметрами, как рКа лекарства, рН раствора и рН в месте инъекции.
Местные анестетики обычно оказывают воздействие только в месте введения. Однако при определенных условиях часть агента может попадать в системную циркуляцию и давать общий эффект. Скорость системной абсорбции определяется фармакокинетикой лекарства, васкуляризацией в месте инъекции, концентрацией вводимого раствора, скоростью введения лекарства. Для снижения системного действия, токсического эффекта и пролонгирования эффекта местных анестетиков их часто используют в комбинации с вазоконстрикторами (адреналин).
Местные анестетики делятся на два типа: эстеры (новокаин), метаболизирующиеся в плазме эстеразами, и амиды (лидокаин), метаболизм которых происходит в основном в печени и определяется печеночным кровотоком. При этом только незначительная часть неизменного лекарства может обнаруживаться в моче.
  Лидокаин (ксикаин, лигнокаин) обладает более выраженной интенсивностью и продолжительность действия по сравнению с другими анестетиками (например, с новокаином). В большинстве случаев является препаратом выбора, но требует осторожности   при повышенной индивидуальной чувствительности.   Обладает местным и системным свойством. Местный эффект выражается в снижении болевой и других видов чувствительности, вазодилатации и снижении моторной функции. Системный эффект наблюдается, как правило, при введении больших доз препарата и внутривенной инфузии и состоит из проявлений генерализованной стабилизации мембран (антиаритмическое свойство).
  Фармакокинетика. Лидокаин довольно быстро всасывается при парентеральном введении. Скоросгь абсорбции можно лимитировать при сочетании с адреналином. Одновременно с этим снижается частота развития токсических реакций и увеличивается продолжительность действия лидокаина. Анестетическое действие развивается быстро. Лидокаин метаболизируется в печени микросомальной оксидазой путем деалкилирования в моноэтилглицин и ксилид. Последний обладает анестетическим и токсическим свойствами. Приблизительно 75% ксилида выводится с мочой.
В растворах с концентрацией до 0,5% лидокаин одинаково токсичен с новокаином. Более концентрированные растворы (2%) превосходят по токсичности новокаин. Ввиду того, что лидокаин метаболизируется печенью, возможно токсическое действие на печень. При выраженной индивидуальной чувствительности и при передозировке препарата могут наблюдаться фибрилляция желудочков и остановка сердца. В сравнении с новокаином не оказывает токсического действия на функцию дыхания.
К наиболее частым побочным проявлениям относятся беспокойство, бессонница, амнезия, тремор, судороги, дыхательная недостаточность. Лечение осложнений включает искусственную вентиляцию, внутривенное введение тиопентала, седуксена или суксаметония при судорожном синдроме.
Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться; гипотензия, бледность, потливость, брадикардия, снижение сердечного выброса, остановка сердца.
Аллергические проявления: бронхоспазм, крапивница, ангионевротический отек, крайне редко — контактный дерматит.
Клиническое использование: для подкожной и внутрикожной инфильтрации используют 0,25-0,5% растворы лидокаина, в сочетании с норадреналином используют соотношение 1:200 000. Для нервной блокады назначают 2% растворы с соотношением норадреналина 1:80 000; 4% раствор лидокаина применяют в офтальмологической практике для хорошей анальгезии без циклоплегии, мидриаза и вазоконстрикции. Лидокаин применяется чаще всего для инфильтрационной анестезии в концентрации 0,5-1,0% и для периферической нервной блокады, когда требуется немедленное начало действия. Его можно использовать для внутривенной регионарной анестезии, хотя в таких случаях предпочтительнее прилокаин. 5% лидокаин применяется при субарахноидальной анестезии, хотя степень его распространения непредсказуема, а продолжительность действия относительно невелика. В концентрации 1-2% лидокаин вызывает эпидуральную анестезию с быстрым началом действия; 2-4% препарат используется многими анестезиологами для местной анестезии верхних дыхательных путей перед интубацией в сознании с применением фиброоптики.
  Кокаин
  относится к местным анестетическим алкалоидам, получаемым из листьев южно-американского растения ( Erythroxylon coca ). Обладает системной токсичностью, в связи с чем его применяют только местно. Центральные эффекты кокаина больше связывают с его депрессивным воздействием, чем со стимулирующим. Клиническое использование: 4% раствор кокаина является мощным анестетиком и находит широкое применение в офтальмологической практике. При этом максимальная анальгетическая активность продолжается 20-30 мин. 4% растворы используют в отоларингологической практике. Минимальная доза для поверхностной анестезии составляет 3 мг/кг, максимальная — 200 мг. Не рекомендуется использовать одновременно с вазоконстрикторами, так как кокаин, обладая вазоконстриктным эффектом, потенцирует действие. Он используется в ЛОР-хирургии благодаря его вазоконстрикторному действию. Ввиду его использования в качестве наркотического средства его законное приобретение по разумной цене становится все более трудным.
Фармакокинетика . Кокаин обладает хорошей чрескожной всасываемостью. Концентрированные растворы всасываются более медленно, чем разбавленные, ввиду выраженного вазоконстрикторного действия первых. Метаболизируется эстеразой различных органов, частично печенью, некоторая часть гидрол и- зируется эстеразой плазмы. Около 10% в неизмененном состоянии экскретируется почками.
Острая интоксиция включает в себя двигательное беспокойство, тахикардию, коллапс, судороги, кому и смерть.
Воздействие на ЦНС на первом этапе выражается в повышении артериального давления со рвотой, с последующим депрессивным воздействием. Низкие дозы стимулируют дыхательный центр, высокие — вызывают депрессию.
Новокаин.
Фармакокинетика. При парентеральном введении хорошо всасывается. В процессе всасывания новокаин быстро гидролизируется, большей частью в кровотоке, путем воздействия эстераз и холинэстераз плазмы. Продуктами энзи матического гидролиза являются парааминобензойная кислота и диэтиламин-этанол. С мочой экскретируется 80% препарата. Новокаин относится к препаратам с очень короткими действием, которое обусловлено его выраженным вазодилатирующим эффектом и высокой рКа, создающей условия для его ионизации даже при физиологических значениях рН. Форма выпуска: порошок: 0,25% и 0,5% раствор в ампулах по 1; 2; 5; 10;
20 мл, 2 % раствор в ампулах по 1; 2; 5 и 10 мл. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25—0,5% растворы новокаина, для анестезии по методу А. В. Вишневского (метод ползучего инфильтрата) — 0,125— 0,25 % растворы, для проводниковой анестезии—1—2% растворы, для эпидуральной анестезии — 2 % раствор (25—20 мл), для спинальной анестезии — 5% растворы (2—3 мл).
Побочные эффекты. Выражаются в его действии на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Часто наблюдаются аллергические реакции.
 
Бензокаин
Это блестящий топический агент с низкой токсичностью. Он не ионизируется, поэтому его использование   ограничивается   топическим применением. Кро