ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Является частым заболеванием - 50% всех заболеваний. Он был выделен из циррозов печени, когда появился новый метод исследования - лапароскопия и метод прижизненной прицельной биопсии. Это воспалительно-дистрофическое заболевание. Течение более 6 мес., прогрессирование до различной степени. Критерием диагноза является ненарушенная дольковая структура печени. Этиология I. В 50% - острый вирусный гепатит. Переходу в хронический способствуют: 1. несвоевременная диагностика 2. недостаточное лечение 3. нарушение питания, диеты 4. прием алкоголя 5. ранняя выписка 6. раннее начало физической деятельности после перенесенного заболевания 7. на фоне заболеваний ЖКТ. Но даже при исключении всех вышеперечисленных факторов вирусный гепатит в 5% случаев переходит в хронический. II. Токсическое влияние на печень: 1. алкоголь (50-80% больных - алкоголики) 2. бензол, четырех хлористый углерод, ДДТ 3. лекарственные гепатиты (при приеме противотуберкулезных, седативных, гипотензивных (допегит) , цитостатических, наркотических средств, антибиотиков тетрациклинового ряда) 4. анилиновые красители 5. соли тяжелых металлов 6. обменные гепатиты, связанные с нарушениями обмена веществ, с длительным неполноценным питанием. Патогенез 1. Длительное персистирование вируса в организме. Кровь с австралийским антигеном заразна. Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту. Вирус гепатита относится к группе медленных вирусов. 2. Включение в процесс иммунологических реакций. Особенно большое значение имеют реакции по типу ГЗТ. Нарушается целостность мембраны гепатоцита, выходит мембранный липопротеин, который стимулирует Т-лимфоциты. Антигены могут через ряд трабекул попадать в кровь - начинается выработка антител. Появляется гистио-лимфоцитарная инфильтрация. 3. Возможна активация мезенхимальной ткани в процессе острого гепатита. Пролиферация идет настолько быстро, что мезенхима начинает обкрадывать гепатоциты, отнимать у них питательные вещества - так называемый "феномен обкрадывания". Гепатоциты начинают отмирать целыми островками, возникает их недостаточность. Морфология Печень увеличивается в размерах. В начале - это большая белая печень, затем превращается в большую пеструю печень. По ходу портальных полей - воспалительная инфильтрация. Могут быть поля некробиоза. Могут поражаться внутрипочечные ходы, явления холеостаза. Морфологическое определение: хронический гепатит - это воспалительно-дистрофическое поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией по ходу портального тракта с гипертрофией купферовских клеток, атрофическими изменениями в паренхиме и сохранением дольковой структуры. Классификация 1. По этиологии: а) вирусные б) токсические в) токсико-аллергические (при коллагенозах) г) алкогольные. 2. По морфологии: а) персистирующий - гистологические изменения минимальны: умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация, нет погибших клеток. Медленное доброкачественное течение, нет погибших клеток. При устранении этиологического фактора заканчивается фиброзом, но не циррозированием. б) активный (агрессивный) гепатит злокачественная форма с резко выраженной интоксикацией. Идет аутогрессия, деструкция и некроз. Резкие изменения со стороны мезенхимы. Быстро прогрессирует, через 4-6 лет в 30-60% переходит в цирроз. Один из вариантов - липоидный гепатит совсем недавно считали самостоятельной нозологической формой, но это крайне тяжелый случай хронического агрессивного гепатита. Бывает чаще у молодых женщин. в) холестатический - как правило, наблюдается внутрепеченочный холестаз, доминируют симптомы холемии. Это один из очень злокачественных гепатитов. Чаще дает первичный билиарный цирроз. Клиника 1) Астеновегетативный синдром: связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени. Проявляется в общей слабости, повышенной раздражимости, снижением памяти, интереса к окружающему. 2) Диспепсический синдром: особенно при холестатическом гепатите. Понижение аппетита, изменение вкуса, при хроническом алкоголизме - снижение толерантности к алкоголю: чувство горечи во рту, особенно характерен метеоризм, тупая ноющая боль в правом предреберье, чувство тяжести: отрыжка горечью, воздухом, рвота, стул чаще жидкий. 3) Холестатический синдром: темный цвет мочи, светлый кал, кожный зуд, желтуха. 4) Синдром малой печеночной недостаточности: в 80% страдает транзитная функция печени, развивается печеночная желтуха, кроме того, нарушается синтез белков печенью и инактивация альдостерона - это приводит к отекам, может быть геморрагический синдром из-за нарушения синтеза белков крови. Объективно 1. Гепатомегалия. 2. Изменения со стороны кожи: желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за избыточного отложения меланина и железа, вторичный гематохроматоз (чаще у алкоголиков) , кожный зуд - расчесы, угри, иногда крапивница, иногда скопления жира - ксантоматоз склер; сосудистые звездочки - проявление гиперастрогенизма: могут быть явления геморрагического диатеза, печеночные ладони - ярко-красные (бывают и у здоровых) . 3. Спленомегалия - чаще при активной форме гепатита. Кроме того, бывает лихорадка, аллергическая сыпь, перикардит, нефрит (чаще при люпоидном гепатите) . Диагностика 1. Повышение уровня билирубина в крови, особенно высоко при холестатическом варианте, при резком обострении хронического процесса. 2. Ферменты: а) АЛТ (ГПТ) - это индикаторные ферменты, повышение активности которых сопровождается разрушением гепатоцитов и отражает степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить, что некоторое повышение этих ферментов происходит и при инфаркте миокарда б) молочная фосфатаза - активность возрастает при нарушении оттока желчи (холестаза) : в норме 5-7 ЕД в) альдолаза, лактатдегидрогеназа. 3. Холестерин - повышается до 1000-1200 мг%. 4. Белковые фракции крови: а) гипоальбуминемия, особенно при активной форме (N 56,6-66,8%) б) гипогаммаглобулинемия - отражает активность иммунологических процессов в течении воспаления (норма 21%) в) гипофибриногенемия (2-4 г/л) г) уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К) . 5. Гипергликемия. 6. Пробы для оценки антитоксических функций печени: проба Квика - определение гипуровой кислоты в моче после введения в организм бензойнокислого натрия. О нарушении говорят, если выводится меньше 30% принятого внутрь бензойнокислого натрия. 7. Пробы для оценки нарушения белкового спектра: коагуляционная лента Вейхтмана, реакция Токата-ара, (N-) , сулемовые пробы, веронал-тимоловая проба (в N - 5 ЕД) . 8. Иммунологические реакции: определение иммуноглобулинов и печ. антител. 9. Пробы для оценки экскреторной функции печени: проба с бромсульфалеином - через час должно выводиться 60-80% вещества. 10. Радиоизотопное исследование с *** золотом, бенгальской розой. 11. Пункциональная биопсия печени. 12. Лапароскопия. 13. Холангиография. Особенности клиники 1. Персистирующий гепатит: часто обнаруживается австралийский антиген. Вне обострения клинических проявлений может и не быть, за исключением увеличенной печению. Это доброкачественная форма, но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробы изменены незначительно, крайне поздно изменяются белковые фракции крови. 2. Активный гепатит. Антиген независимый, яркая клиника: а) лихорадка, желтушность б) спленомегалия, иногда с проявлениями гиперспленизма в) тромбоцитопения г) гипергаммоглобулинемия д) превышение активности ферментов е) повышение титра иммуноглобулинов ж) иногда обнаруживаются антинуклеарные антитела, иногда есть бластотранс
