ЖЕЛТУХА
Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина, который образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема . Гемоглобин превращается в билирубин в ретикулоэндотелиальной системе, преимущественно в печени» селезенке и костном мозге в результате сложного комплекса окислительно-восстановительных реакций. Конечным продуктом распада гема является биливердин, не содержащий железа и белковой части (свободный билирубин). За сутки у здорового человека распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов с образованием в среднем 120 мг билирубина, при этом 15% его образуется из гемоглобина незрелых и преждевременно разрушенных эритроцитов и других гемосодержащих веществ. Это так называемый шунтовый билирубин, количество которого может значительно увеличиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритропоэзом (железодефицитная анемия, пернициозная анемия, талассемия, сидеробластическая анемия, эритропоэтическая порфирия , свинцовое отравление). Образовавшийся в результате распада гемоглобина свободный билирубин в крови соединяется с альбумином ( альбумин-билирубиновый комплекс). В последующем происходит отделении свободного (непрямого, неконъюгированного ) билирубина о n альбумина на уровне микроворсинок гепатоцитов (цитоплазматическая мембрана), захвате его внутриклеточным протеином (белок лиганд ) и переносе в цитоплазму гепатоцита . На мембране эндоплазматической сети непрямой билирубин при участии специфического фермента ( УЦФ-глюкуронилтрансфераза ) превращается в глюкуронид билирубина.
Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что и обеспечивает переход его в желчь, фильтрацию в почках и быструю (прямую) реакцию с диазореактивом . Образующийся пигмент глюкуронид-билирубин называется связанным или прямым билирубином. Существуют диглюкоронид и моноглюкуронид билирубина. Выделение билирубина в желчь представляет собой конечный этап обмена пигмента в печеночных клетках. В желчи обнаруживается в основном лишь конъюгированный билирубин. Билирубин выделяется из гепатоцитов в желчь через цитоплазматические мембраны билиарного полюса с участием лизосом и пластического комплекса. Конъюгированный билирубин в желчи образует макромолекулярный комплекс с холестерином, фосфолипидами и солями желчных кислот. С желчью билирубин поступает в тонкую кишку, где под влиянием кишечной микрофлоры образуется уробилиноген , часть которого всасывается через кишечную стенку, попадает в портальную вену и током крови переносится в печень. В печени пигмент полностью разрушается. Основное количество уробилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый и выделяется с калом. Количество фекального уробилиногена ( стерюобилиногена ) варьирует от 47 до 276 мг в день в зависимости от массы тела и пола
Уровень уробилиногена в моче у здоровых людей невысок, и при исследовании используемые пробы выпадают отрицательными Он может повышаться при гемолизе, когда уровень неконъюгированного (связанного) билирубина в плазме крови резко увеличен П ри механической желтухе уробилиноген в моче отсутствует, но зато имеет место билирубинурия, так как при этой патологии в крови увеличивается уровень прямого (конъюгированного) билирубина, который проходит через почечный барьер
Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек становится заметной тогда, когда уровень сывороточного билирубина достигает 50 ммоль/л и выше В ыделяется три типа желтух надпеченочная , печеночная и подпеченочная . Их можно разделить на основании клинических, биохимических и инструментальных исследований, результаты которых базируются на понимании метаболизма билирубина.
При многих заболеваниях желтуха может иметь диагностическое значение .
Преобладающий тип билирубина в сыворотке крови следует определить перед постановкой диагноза
Преимущественное увеличение неконьюгированной фракции билирубина наблюдается при гемолизе, синдроме Жильбера , Криглера — Найяра (дети), при рассасывании больших посттравматических гематом, но без клинически определяемой желтухи
Преобладание коньюгированнои гипербилирубинемии имеет место при холестазах (внутри- и внепеченочных), синдроме Дабина — Джонсона
Клинические признаки
Важно систематизировать симптомные проявления заболевания
Анамнез
1 Профессия (связанная с алкоголем, контактом с животными, воздействием гепатотоксических ядов)
2 Предшествующие путешествия за границу (посещение эндемических районов по малярии)
3 Контакт с желтушными больными
4 Инъекции, особенно во внебольничных условиях (наркотики, переливание крови и плазмы, экстракция зубов, татуировки)
5 Лекарства, особенно травяные сборы
6 Сексуальные связи
Проанализировать другие клинические симптомы (последовательность появления симптомов часто помогает отдифференцировать гепатит от других причин желтухи), анорексия, тошнота, отвращение к курению (гепатит), боли в верхнем квадранте живота справа (камни желчного пузыря), падение веса (новообразования), темная моча, светлый кал, кожный зуд ( холестаз ), лихорадка, озноб (холангит, абсцесс печени), объективные исследования ( физикальные данные)
Желтуху легче выявить при хорошем дневном освещении помещения П ервые признаки желтухи появляются на склерах (этот симптом обычно предшествует изменению цвета мочи)
Желтуха не позволяет распознать заболевания Необходимо обращать внимание на другие симптомы, которые являются характерными для острых и хронических болезней печени П ри остром гепатите отсутствует падение массы тела с момента появления желтухи, а увеличенная печень имеет мягкую консистенцию
При хроническом гепатите и циррозе печени обычно имеются следующие физикальные признаки лейконихия (появление белых участков на ногтевых пластинках), уменьшение мышечной массы (мышечная гипотрофия), телеангиоэктазии («сосудистые звездочки»), спленомегалия , асцит, периферические отеки, выпадение волос в подмышечных областях и на лобке, атроф ия яи чек, контрактура Дюпюитрена . Н екоторые симптомы являются характерными как для острых, так и для хронических заболеваний печени, а именно «печеночные» ладони ( пальмарная эритема), подкожные кровоизлияния, телеангиоэктазия лица, сплено-мегалия , увеличенная или уменьшенная печень
Однако следует заметить, что ни один из перечисленных симптомов не является обязательным как для острого, так и для хронического заболевания печени, поэтому необходимо обращать внимание на другие симптомы: спутанность сознания и изменение личности (печеночная энцефалопатия), сладкий, тошнотворный запах изо рта (печеночная недостаточность), «хлопающий» тремор вытянутых рук с раздвинутыми пальцами — астфиксис (печеночная энцефалопатия), расширенные пупочные вены с радиальным отхождением от пупка — caput medusae (синдром портальной гипертензии), расширенные околопупочные вены идут только вверх (обструкция только нижней половины), артериальные шумы при аускультации над печенью ( гепатома или острый алкогольный гепатит), светлый кал, более достоверно определяемый при ректальном исследовании ( холестатическая желтуха).
Обязательные исследования для больных желтухой
Анализ крови - минимальный набор клинико-биохимических показателей, необходимых для проведения дифференциальной диагностики желтух .
Печеночные ферменты ( АсАТ , а также АлАТ , щелочная фосфатаза) являются надежными критериями в оценке цитолитического и холестатического синдромов.
Повышение содержания гаммаглютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы отражает поражение печени, тогда как юстированное повышение последней может быть связано только с патологией костной ткани.
Сывороточный альбумин, коагуляция и протромбиновое время являются лучшими маркерами, отражающими синтетическую функцию печени, но уровень сывороточного альбумина может быть также связан с перераспределением жидкости в организме (например, при отеке, диарее).
Исследование мочи
Для оценки типа желтухи моча исследуется менее часто, чем кровь. Билирубин в моче отсутствует при надпеченочной желтухе (моча светлая, обычная). Уробилин в моче отсутствует при полном ходестазе . Билирубин в моче присутствует при подпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если уровень конъюгиро-ванной фракции в крови достигает 15 ммоль/л и более.
Другие исследования
При УЗИ возможно выявление расширенных внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие метастазов в печени. Метод позволяет определить размеры печени, селезенки, ПДЖ, оценить портальный кровоток, лимфоаденопатию , асцит, но с его помощью невозможно диагностировать цирроз печени. Расширение протоков — объективное доказательство в поддержку наличия механической обструкции билиарного тракта. Нерасширенные желчные протоки дают основание предположить наличие вну-трипеченочного холестаза . Однако необходимо иметь в виду, что даже при наличии внепеченочной обструкции (стриктура, опухоль, холедохолитиаз ) иногда отсутствует дилатация протоков. Общий желчный проток обычно бывает умеренно расширенным у больных, перенесших холецистэктомию . Результаты исс