Заболеваемость сахарным диабетом составляет от 1 до 3 показывают эпидемиологические исследования, проведенные в России и различных зарубежных странах. Несмотря на успехи, достигнутые в области диабетологии, вопросы этиологии и патогенеза сахарного диабета требуют дальнейшего изучения и рассмотрения. Виды Клинические виды I. Сахарный диабет 1) у лиц с ожирением 2) у лиц с нормальной массой тела II. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания III. Другие типы диабета, связанные с определ "енными состояниями и синдромами 1) болезни гормональной этиологии 2) состояния, вызванные лекарственными средствами или воздействием химических веществ 3) заболевания поджелудочной железы 4) аномалиями инсулина и его рецепторов 5) смешанными состояниями 6) определ "енными генетическими синдромами IV. Нарушенная толерантность к глюкозе 1) у лиц с ожирением 2) у лиц с нормальной массой тела V. Сахарный диабет беременных 2. Классы статистического риска. 1) ) лица, у которых транзиторная гипергликемия была выявлена в период острого метаболического стресса ( травмы и т.д.) 2) женщины у которых был выявлен сахарный диабет во время беременности, но у которых толерантность к глюкозе нормализовалась после родов 3 больные диабетом с ожирением, у которых толерантность к глюкозе нормализовалась после потери избытка массы тела Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе: 1) сибсы больных диабетом I типа, особенно с идентичными HLA гаплотипами и их потомки 2)монозиготные близнецы больных диабетом I типа 3) лица с антителами к клеткам островков Лангерганса Лица с повышенным риском развития ИНСД: 1) монозиготные близнецы больных сахарным диабетом I типа 2) лица 1-й степени родства с больными ИНЗД (сибсы, родители, потомки) 3) матери, родившие детей с массой тела более 4,5 кг 4) ожиревшие больные 5) представители рас и этнических групп с высокой распространенностью сахарного диабета Генетика сахарного диабета Наличие одних гаплотипов способствуетразвитию сахарного диабета I типа (HLA-B8), наличие других препятствует. Более выражена связь с DR-сублокусом. У 95 больных сахарным диабетом I типа определяются DR3 и/или DR4 (относительно 40 в контрольной группе). Редко встречается диабет у DR2-положительных лиц. Полагают, что система HLA является генетической детерминантой, определяющей чувствительность beta -клеток к вирусным антигенам, или отражает степень выраженности противовирусного иммунитета. Позднее осложнение диабета, как ретинопатия, чаще развивается у B8- и B15-положительных больных. Выявлена несомненная связь между генами гистосовместимости HLA (human leucosyte antigen), локализованными на коротком плече 6-й хромосомы, и ИЗСД Самый высокий титр антител к инсулину выявляется при B15-генотипе, предотвращает их накопление --- B7. Лимфоцитарную инфильтрацию обнаруживают преимущественно в тех островках, которые содержат beta -клетки и никогда не наблюдают в островках, состоящих, например, из РР-клеток, что является доказательством целенаправленной иммунной реакции против антигенов инсулинпродуцирующих клеток. Убедительные доказательства компонентов аутоиммунитет/аутоагрессия у больных ИЗСД представлены в работах, демонстрирующих наличие антител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы. Антитела к островковым клеткам обнаруживают у 85--90 вновь выявленных больных ИЗСД (при 0,5 у остального населения), если с момента обнаружения диабета прошло не более недели. Через 4 недели число пациентов с этими антителами уменьшается до 50 . У больных с давностью сахарного диабета около года антитела к beta -клеткам выявляются лишь в 10--20 случаев. Антитела, взаимодействующие с компонентами цитоплазмы всех клеток островков. Преобладание определенных гаплотипов HLA найдено при некоторых аутоиммунных заболеваниях, нередко сочетающихся с сахарным диабетом. Следовательно, можно полагать, что при ИЗСД наследуется либо предрасположенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата pancreas, либо повышенная чувствительность beta -клеток к вирусным антигенам, либо ослабленный противовирусный иммунитет. Возможно появление функциональной аномалии одного из генов, ответственных за иммунологический ответ , вследствие чего он способствует образованию патологических антител. Они не только не содействуют удалению инфекционных агентов, а, наоборот, благоприятствуют их внедрению. Допускается, что молекулы HLA сами становятся своеобразными рецепторами некоторых вирусов. Следовательно , выявление и изучение принадлежности людей к антигенно-тканевой группе HLA представляет большой интерес ввиду возможности индивидуальных или семейных прогнозирований ряда заболеваний, в данном случае сахарного диабета, дифференциального диагноза в сложных клинических случаях, а также организации и проведения активных профилактических мероприятий. ИЗСД - результат длительного деструктивного процесса в инсулинпродуцирующих beta -клетках поджелудочной железы, заканчивающийся гибелью последних. При достижении критического уровня beta -клеток, когда их оста "ется не более 10 , появляются клинические симптомы диабета. Механизм повреждения связан с иммунологическими нарушениями в организме больного. Прогрессирование болезни и ее регресс определяются балансом между продолжающимся повреждением инсулинпродуцирующих клеток и их способностью восстанавливаться. У больных с впервые диагностированным сахарным диабетом активирована клеточная иммунная реакция, что проявляется значительным повышением процента активированных Т-лимфоцитов. Такого же рода результаты получены в экспериментах на мышах с аллоксановым диабетом. Так, у больных сахарным диабетом обнаружена патология как клеточного, так и гуморального иммунитета. У трети больных сахарным диабетом выявлена клеточная антипанкреатическая гиперсенсибилизация. Нарушена фагоцитарная функция лимфоцитов, у свежевыявленных больных ИЗСД снижено число Т-супрессоров и Т-хелперов, повышено по сравнению со здоровыми отношение числа Т-хелперов к Т-супрессорам. В пораженных панкреатических островках происходит прогрессирующее разрушение beta -клеток, и их последующий фиброз и атрофия, образование псевдоатрофических островков без beta - является морфологическим субстратом поражения инсулинпродуцирующего аппарата pancreas. С помощью моноклональных антисывороток удалось доказать, что инфильтрирующие клетки представляют собой в основном супрессорные цитотоксические Т-лимфоциты, естественные киллеры и Т-киллеры. При этом 90 аутореактивных Т-лимфоцитов представлены активированными формами. Инсулиты чаще повреждают лишь отдельные островки и имеют преходящий характер. Их находят в поджелудочных железах умерших в течение 2 мес от начала сахарного диабета и редко обнаруживают при длительности заболевания более года. Антитела, взаимодействующие с инсулином, в том числе они есть практически у всех больных, получающих инъекции инсулина, у многих больных они присутствуют ещ "е до начала лечения. Группа антител обычно представлена IgG, реже встречаются IgM-варианты, еще реже IgE обычно его находят в сыворотке больных, с проявлениями общих и местных аллергических реакций. У больных сахарным диабетом, получающих инсулин, лечебный эффект последнего постепенно снижается в результате образования антиинсулиновых антител, особенно при продолжительной инсулинотерапии или при необходимости употребления масс ивных суточных доз гормона. Молекулы инсулина не являются носителями индивидуально-специфических структурных конфигураций, поэтому алло- и аутосенсибилизация организма представляет единое понятие. Кроме того, у подобных больных обнаружено статистически достоверное повышение концентрации gamma -интерферона в сыворотке по сравнению с контрольной группой. Интерферон синтезируется активированными Т-лимфоцитами и косвенно свидетельствует в пользу аутоиммунной природы заболевания. Подтипы ИЗСД: [Ia] --- при этой форме ведущими патогенетическими факторами может быть генетически детерминированный диатез против аутоиммунитета островковых клеток, [Ib] --- повреждение островковых клеток вирусной инфекцией или другим агентом в отсутствии аутоиммунитета к островковым клеткам, [Ic] --- комбинация обоих названных патогенетических механизмов. У больных сахарным диабетом II типа антитела к островковым клеткам выявляются лишь в 5--6 случаев. Примечателен тот факт, что большинство из этих больных в последующем нуждаются в лечении инсулином. К доказательствам иммунных нарушений при сахарном диабете относится также инфильтрация островков поджелудочной железы лимфоцитами, гистиоцитами и по -ли -мор -фно-ядер -ны -ми лейкоцитами, обнаруженная при патологоанатомическом исследовании у большинства больных ИЗСД, умерших вскоре после установления диагноза. Существует точка зрения, что у лиц, имеющих в крови все три формы антител, быстрее развивается полный инсулиновый дефицит, отсутствует возможность даже преходящей ремиссии. При начальных стадиях развития ИЗСД часто обнаруживаются комплексы антиген-ан
