Трудные вопросы психотерапевта
А.И.Аппенянский
В наше время и между врачами, и между психологами, и между теми и другими ведутся споры о психотерапии - терапия [от греч. therapeia –забота, уход, лечение] – окончание сложных слов, означающих тот или иной вид лечения; терапевт [от греч. therapeutes – ухаживающий (за больным), врач].
. Одни склонны называть психотерапией область собственно медицинской терапии, понимая терапию как лечение, то есть устранение болезни и более или менее полное восстановление валидности - от лат. validus - крепкий, здоровый.
пациента. Другие понимают психотерапию как некое гуманитарное служение (патронаж - от лат. patronatus, фр. - patronage – покровительство – организованное наблюдение за развитием и воспитанием ребенка в домашних условиях (в настоящее время имеется тенденция понимать патронаж как некое социальное сопровождение до достижения самостоятельности или пожизненно - у стариков и пожизненных инвалидов).
) больному. Третьи – как обучение (научение, тренировку) человека, который в результате более или менее длительной болезни, стресса и срыва адаптации потерял - можно сказать и так, что у больного в результате болезни некоторые навыки поведения (коммуникации, эмоционального реагирования, интеллекта и др.) «разрушились», а в результате дезадаптации лишь «ослабели», стали недостаточными (неадекватными реальным условиям).
некоторую часть ранее имевшихся у него психических функций или навыки использования этих функций. Есть и такие, которые склонны расширять границы психотерапии и на ситуации профессионального (проблемного), семейного, бытового консультирования. Имеется и еще более широкое понимание психотерапии как особой субкультуры.
Все это не лишено оснований. Многозначность понимания психотерапии сопровождается несколькими, если можно так сказать, по-разному направленными групповыми пожеланиями специалистов, склонных называть себя психотерапевтами - следует отметить, что официально в России психотерапевтами считаются врачи, имеющие соответствующую подготовку.
. Среди врачей есть, но их очень немного, люди, склонные называть себя «психолог». Психотерапевтами склонны - своеобразное профессиональное самоназвание.
называть себя многие не врачи, по преимуществу это - психологи, и эта группа наиболее многочисленна. Сюда же относятся, по преимуществу - я говорю «по преимуществу», поскольку в моей практике были встречи с людьми, которые действительно обладали творческими лечебными способностями по не обоснованным современной наукой каналам воздействия. Но и здесь во многих случаях многое можно было бы «списать» на механизмы внушения. Кроме того, всегда существует особо «дремучая публика», которая идет к «колдунам». «Дремучие» не означает тупые и необразованные… Эти люди склонны свое интрапсихическое воспринимать экстериоризировано, например, в экстрасенсорном плане… Это бессознательное может выплеснуться и у вполне «сознательных» людей, которые, в целом, критичны к себе и не склонны интрапсихическое экстериоризировать… Это может срабатывать и у неуверенных людей, которые особенно рьяно говорят о материализме (споря с собой), а потом вдруг очертя голову уходят в веру или суеверие. Так и получается «склонность к экстрасенсам». И экстрасенсы действительно помогают, но через что – через мое собственное Ид, архетипы и др. или через «поля и медиумические силы»?
– шарлатанствующие «экстрасенсы», «маги» и др. Эти люди, по-видимому, и\или сами разделяют, по существу – инфантильный миф о «могущественном психотерапевте-демиурге - этот миф, надо сказать, здорово прибавил в массовом сознании после опытов А.М.Кашпировского, кроме того, его подогревает интерес человека к самому себе, к своей психологии, к религии в период краха мифа патерналистской советской идеологии, и потеря уверенности в себе и в своих смыслах. По-видимому, аналогичный процесс происходил в России в начале 20 века, когда рушился феодальный имперский миф и расцвели распутинщина и «серебряный век» декаданса.
» и в «присвоении имени сего» компенсируются, удовлетворяя свои инфантильные запросы - и пусть, главное – с пользой для часто такого же (в части инфантильности) пациента.
, и\или рассчитывают, что этот миф разделяют их будущие пациенты. Немаловажным здесь является коммерческий интерес, поскольку плату за свои услуги легче получить, называя себя психотерапевтом: люди вообще более склонны платить за лечение, чем за советы и психологические консультации.
Впрочем, некоторые психологи, работающие в медицинских учреждениях, более осторожны и, «хлебнув лиха» с непонятными для них больными, склонны избегать в самоназвании слов «медицинский психолог» - выпускница одного из «новейших» психологических колледжей убежденно говорила мне, что она (желая стать психологом поликлиники), не будет работать с больными – «только со здоровыми».
. У некоторых из них, возможно, имеется уверенность о равенстве понятий «психическое нездоровье» и «педагогическая запущенность», у других - «честная попытка» избежать ответственности за психологические воздействия на психически больного человека при неумении диагностировать заболевание: оправдательная уловка по типу «мне такого направили».
Отдельно стоят психоаналитики. Считается, что их у нас в стране - единицы, они не склонны называть себя психотерапевтами, «блюдут честь мундира» и признают себе подобными тех, кто получил «классическое образование» в одной из признанных школ за рубежом. Возможно, в начале восстановления психоанализа в стране это и правильно, однако не стоит забывать, что сегодня психоанализ представляет пусть первое - впрочем, первой была все-таки суггестия.
, но уже не единственное направление (или метод) психотерапии, и каждый психотерапевт в той или иной степени использует в своей работе аналитический метод. Кроме того, у психоанализа имеются существенные ограничения, связанные как с характерологическими особенностями респондентных лиц, так и длительностью (вплоть до «хронической») терапевтической процедуры - уместно возражение, что психотерапия вообще может стать перманентным процессом для некоторых пациентов…
.
В целом же медицина еще не поделила сфер влияния с наукой о здоровье. На самом деле они, медицина и валеология, они должны идти (или стоять) «в две шеренги». В «шеренге» валеологии - физиологически, педагогически, биологически, психологически и т.д. «подкованные» специалисты по развитию, укреплению, воспитанию здоровых людей. В медицинской «шеренге» - специалисты по лечению болезней. Пока все они «толпятся»…
Возможно, нынешнее смешений понятий как на всем медико-валеологическом, так и на, в частности, медико-психотерапевтическом и психолого-педагогическом «фронтах» есть необходимый этап развития, дифференциации, специализации и интеграции этих наук.
***
Сложности с определением смыслов и целей психотерапии, вопроса о том, кем должен быть психотерапевт (врачом, психологом, педагогом, специалистом по социальной работе, философом и др. - в конце концов, «просто хорошим человеком».
) возникают, когда приходится системно решать:
- страдает ли объективно или субъективно пациент от разрушения (психическая болезнь, органическое заболевание или последствие травматизации головного мозга) некоторых психических функций, или они не состоялись в достаточном (например – при психопатии) количестве\развитии,
- или он не умеет (не обучен, не уверен, не настойчив) ими пользоваться (педагогическая запущенность, эмоционально-волевая недостаточность, инфантилизм),
- или стали неадекватными, недостаточными в усложнившихся условиях жизни (стрессы, неврозы - в этом контексте трудно различить результаты дезадаптирующих влияний стрессов и неврозы.
и т.п.) навыки пациента «пользоваться своей психикой», «решать деловые или жизненные проблемы», «находить свои жизненные смыслы»,
- или психические проблемы данного больного связаны с развивающимся у него в явной или скрытой форме соматическим заболеванием или интоксикацией,
- или с инвалидизацией (с детства, в результате физических повреждений, сосудистых, онкологических и др. заболеваний),
- или, может быть, все происходит наоборот, и телесное заболевание есть отражение скрывающегося психического нездоровья, неадекватности или какой-либо затянувшейся и неразрешающейся проблемы,
- или человеку, психически дезадаптированному по той или иной причине, требуется социальный патронаж (пожизненный или до того времени, пока он не «освоит» свою прежнюю или новую социальную, трудовую и т.д. нишу).
В этой матрице могут быть использованы и иные векторы, например – семейный, сексуальный, культуральный и др.
Иногда человек приходит к психотерапевту просто как к оракулу, советчику, консультанту по решению конкретной проблемы. Возможны визиты к психотерапевту или психологу по соображениям престижа или соблюдения групповой нормы. Обращаются к психотерапевту и люди, нуждающиеся в лидере, в общении, в поддержке, просто во внимании и понимании. Среди них есть как молодые люди, так и пожилые, и те и другие в той или иной степени испытывают одиночество, подчас - тяжелое. Одни – в связи со слабыми навыками общения, другие из-за возрастной утраты близких людей и социальной занятости и т.д. Третьи – из-за болезненно ощущаемой собственной «необычности», «ненормативности». Такие люди идут или (и) к психологу, или к психотерапевту, или в церковь, или в какие-либо движения, в банды, секты и др. маргинальные сообщества (например – алкогольные, наркоманийные и проч.).
Говоря о возможных причинах обращения таких (и не только таких) пациентов к психотерапевтам, нельзя не отметить некоторые особенности современного менталитета, его формирования и функционирования. Благодаря деятельности СМИ в массовом сознании прочно укоренился миф (или своеобразная «сверхценная убежденность») о богатстве культурного космоса, о всесилии человеческого духа и разума, технологий, которые якобы одерживают все новые победы как на «звёздном пути» и в земных стихиях, так и в мирном сотрудничестве или в войнах с пришельцами. Скорость формирования новых мифов и архетипов (в юнговском духе) благодаря проникновению TV-экрана, остросюжетной литературы в «интимную», «жилую зону-повседневность» человека, чрезвычайно выросла по сравнению с прежними временами. Если жюль-верновы сюжеты были посвящены, в основном, знакомству с миром, то современные фантасты реализуют планы «широкого переустройства Космоса», т.е. в массовом сознании человек уже и сам демиург. Тот же, кто занимается психикой, демиург вдвойне (см. выше).
Такая вера имеет, в интересующем нас случае, негативный двойной результат. С одной стороны, человек, сталкиваясь с фактами своей реально не очень большой мощи в соревновании со стихиями (например, в океане - события на АПЛ «Курск» и на начальной стадии так называемых спасательных работ), фрустрирует, на «новой волне» своего развития во многом мыслит нереально, фантастически, первобытно. С другой стороны, преувеличивая роль психотерапевта, такой человек идет к нему на прием с установкой, как правило, пассивно получить некую «психическую таблетку» - я не имею здесь в виду психотропный препарат.
. При этом он не склонен задумываться о том, что приобрести настоящее психическое здоровье можно, пусть под руководством психотерапевта, но только собственным трудом и потом … Нет ничего более дурацкого, чем «молиться на психотерапевта»! - Жить придется самому. Н.Е Кыров - я очень благодарен Николаю Евгеньевичу за замечания по поводу этой рукописи.
предложил мне здесь поставить такую метафору «Эллины жаждут мудрости, а иудеи – чуда…»
Упорный труд, однако, заметно потерял в популярности в отечественном менталитете. «Произрастая» под влиянием описанных ущербных представлений, транслируемых масс-медиа, менталитет в значительной мере растерял такие, казалось бы, имманентные и «автоматические» человеческие ценности, как любовь, семья, дети, честь и добро - Н.Е.Кыров написал мне здесь на полях «Морализаторство?» Что же, психотерапевт – он тоже человек, иногда и морализировать приходится, см., например, «стоны» В.Райха в «письме» к маленькому человеку…
. Да и 10 заповедей тоже не очень-то в почете. Человек как бы «заворожен» скоростными потоками информации и ему не до простых целей человеческого существования: жить, воспроизводя себе подобных, строя для себя и своих жилье, сажая дерево, воспитывая потомков-преемников.
Что же, каков менталитет, таково и индивидуальное сознание. И то, и второе у нас лишь 140 лет вышли из крепостничества и совсем недавно - из подавлявшей и усыплявшей патерналистской системы так называемого застоя. Развитие всякой культуры возможно лишь на путях развития не под «руководящими идеями» всяких тоталитарных, по существу, «измов» - царизма, большевизма, а развития изнутри – путем присвоения и культуры, и собственности, и горькой сладости свободного самоограничения… Но это впереди, как и психотерапия для «будущих русских». Написал и подумал, что и раньше уже были такие «будущие русские», и сейчас они, конечно, есть.
***
Краткий анализ матрицы причин обращения того или иного пациента к психотерапевту позволяет перечислить черты, которыми должен располагать современный успешный (эффективный) для пациента психотерапевт: умение исследовать состояние пациента - это слово я склонен относить ко всем, кто получает помощь у психотерапевта (от лат. patiens – терпящий). Можно сказать о спорности предлагаемого термина «клиент» - от лат. cliens – букв. послушный, покровительствуемый; в древнем Риме клиенты – неполноправный класс людей, зависящих от патронов (патрон – покровитель, защитник); другие значения слова - постоянный посетитель, покупатель, заказчик; лицо, поручившее ведение своего дела другому.
и поставить диагноз, выработать терапию и организовать ее проведение.
При постановке диагноза необходимо выявить и оценить факторы психического заболевания или психической недостаточности (эндогенное заболевание, органическое заболевание, психопатия), педагогической или психологической недостаточности как необученности, запущенности, неумения эффективно пользоваться теми психическими механизмами, которые у пациента есть и могут быть раскрыты и развиты - см. лекцию В.А.Романовского о клиническом диагнозе в психотерапии в этом издании.
. В ряде случаев проводится оценка конфликтогенной психической или психологической недостаточности, развившейся на фоне острого или хронического конфликта (психогения, невроз, развитие личности). Выявляется и описывается характер психической дисфункции: полностью дефицитарных функций, функций, способных к восполнению, возможность использования сохранных функций по механизму замещения или компенсации, оценка социальной дезадаптации по семейному, сексуальному, трудовому, групповому и по другим векторам, выявление соматического заболевания, интоксикации, посттравматического состояния и т.д., вероятных у пациента психотерапевта. Существенно охарактеризовать также сопутствующие заболеванию психологические или психические расстройства, конфликты, реакции или развития, внутреннюю картину (образ) болезни, какой она предстает в сознании больного и в подсознательном. Следует отличить или, хотя бы, учесть возможность различного терапевтического подхода к соматическому состоянию как причине психического расстройства и к соматическому заболеванию как следствию психического расстройства, а также к расстройству, развивающемуся по принципу circulus vitiosus.
Из приведенного анализа видно, что «введение пациента в психотерапию» процесс непростой. Существует множество психотерапевтических тактик и моделей, зависящих как от особенностей личности пациента и состояния его здоровья, психологической и социальной сфер, так и от тех же характеристик терапевта, в том числе его профессиональной оснащенности, умудрённости и т.д.
Это позволяет многим специалистам говорить о том, что та или иная методика действует исключительно лишь «в руках» ее автора. У других терапевтов эти методики лишь «вклад» в их собственное личностно окрашенное терапевтическое искусство. Впрочем, вся медицина – это, конечно, замес знаний и искусства. В хирургии, например, все действия которой можно увидеть глазом, существует много авторских операций, а каждая операция делается, по существу, уникальным образом.
Так складывается представление о психотерапевте как о человека и специалисте (или как о специалисте и человеке), способном синтезировать медицинские (психическую и соматическую) доктрины, психологическую, культуральную, философскую, идеологическую, социальную и другие линии диагностики и терапии (коррекции) и последующей реабилитации (патронажа). Психотерапевт предстает и как мыслитель, и как интеллектуал, и как специалист в истории и вкультуре, а возможно – и сам художник, поэт, артист. Однако не стоит путать, на самом деле художник, поэт, артист – это отдельно. Психотерапевт как лекарь лишь пользуется соответствующей «личиной» для просветления пациента. Это – лечебное искусство, лечебная драма, лечебная проза и т.д. Хорошим примером лечебной литературы являются, например, произведения известного психотерапевта М.Е.Бурно.
Психотерапевт должен быть способен стать для своего пациента и специалистом, и лидером, и отцом (матерью) - при этом не забывая, что нормально родители воспитывают свое дитя отнюдь не всю жизнь.
, и другом. При этом стоит всегда удерживать дистанцию, которая отделяет врача от «отца» и «друга»: терапия всегда таинство особых отношений человека в белом халате с больным человеком, всегда, уж если их дороги пересеклись, ждущим от врача чуда - семантический ряд: белый ангел - белые одежды – белые халаты. В древнем Риме одетый в белое - candidatus– от лат. < candidus белый как снег – соискатель государственной должности в белой тоге. Следует также учитывать, что всякий больной человек находится в измененном состоянии сознания (анозогнозия, гипернозогнозия, принятие инфантильной позиции в отношениях с врачом и т.д.). В рамках того же мифа происходит и профессиональная подготовка врача, что позволяет сформировать уже первоначальный профессиональный менталитет врача как человека помогающего, лечащего, старшего, (все) могущего… Здесь Н.Е.Кыров говорит, что такой подход в традиции лишь некоторых школ психотерапии. Ja-nein (нем. - и да, и нет)! Можно говорить пациенту, что он сам все это (психотерапию) себе делает, в этом и суть недирективного подхода, но про себя помнить и не забывать, что психотерапию делает все же психотерапевт (см. дальше). Действительно, теоретики выделяют несколько моделей отношений врача и больного. Это: а) модель научной беспристрастности (пациент как объект беспристрастного приложения научных достижений); б) патерналистская модель; в) коллегиальная модель (взаимное доверие); г) контрактная модель (сотрудничество в рамках оговоренных условий-границ); д) информированное согласие на лечение и связанный с ним риск. Думаю, что даже врач по профессии не всегда сможет быть «беспристрастным» пациентом для «информированного и равноправного вхождения» в одну из последних моделей – пациент, как, впрочем, и любой человек, всегда надеется на чудо (когда дело до того доходит).
. Вместе с этим он должен хранить и использовать и свои качества наивного доверчивого ребенка, позволяющего ему чувствовать пациента, сопереживать, но сопереживать профессионально во избежание того, что называют «профессиональным выгоранием».
***
Было бы ошибкой считать, что психотерапевт-врач в области диагностики и терапии может сделать все. И даже не потому, что он не способен освоить, например, профессиональный психологический взгляд на мир. Или не может сам заняться социальным патронажем своего пациента.
Дело, возможно, в другом. Вильгельм Райх писал, что с выходом психоанализа из частных кабинетов в амбулаторию метод забуксовал, так как оказался неприменимым для применения в условиях массового его потребления. То же и с современной психотерапией: если один психотерапевт будет заниматься всем перечисленным, то, возможно, мир вообще разделится на две равные половины - на психотерапевтов и на пациентов - может быть, это и преувеличение, но похожее на правду, или, по крайней мере, на тенденцию.
. Даже если под психотерапией не понимать всякую беседу по душам.
В медицинских кругах еще не выкристаллизовалось понимание того, что медицина души по своему содержанию не менее разветвлена, чем медицина тела. Пока же, как известно, медицина psyche представляет собой не очень оформленный конгломерат лишь 4 клинических дисциплин: психиатрии, психотерапии, наркологии, сексологии и не очень ясно очерченной медицинской психологии - здесь Н.Е.Кыров пишет на полях вопрос: Не склоняетесь ли Вы к представлению о необходимости специалиста по каждому отдельному заболеванию, синдрому, симптому? - Почему бы нет? – отвечу в запальчивости. - Становление всякой дисциплины идет через повторяющиеся в новой мере этапы анализа и синтеза. Предыдущий этап развития медицины psyche привел к теории единого психоза, к наличию, по существу, лишь двух «больших психозов» – шизофрении и МДП. Возможно, пора заняться синдромами. Думаю, что в этом определенную пользу могла бы принести и новая МКБ, которая, ставя во главу угла синдромы, как бы подчеркивает, что нашим пациентам не так уж важны наши блестящие систематизаторские построения. Главное для пациента - устранить напасти-симптомы. И уж во всяком случае, и при такой дифференциации все же остается место для лечащего, семейного, палатного (и проч.) врача. Возможно, что из этого «разобранного» сооружения «psyche-нозологий” удастся когда-нибудь создать более совершенное “учение о болезнях psyche”.
. Можно предложить такую, конечно - очень упрощенную, схему соотношений различных «parapsyche»- дисциплин.
I. Психолого-медико-педагогическое тестирование юниоров имеет цели определить возможность включения юниора - под юниором здесь понимается весь возраст становления взрослости до 21 года (возможно – до 25 лет).
в различные по интенсивности и начальным основаниям нижеследующие образовательно-воспитательные программы и(или) медицинские (парамедицинские) программы;
II. Опережающее обучение и воспитание – педагогические и психолого-педагогические системы, направленные на опережающее, по сравнению с традиционным, развитие юниора;
III. Поспевающее (своевременное, обычное, нормальное, традиционное) обучение и воспитание. Темпы и нагрузки связаны с научно-обоснованными (средними) психофизиологическими периодами становления взрослости как биологического, психологического, социального и т.д. качества человека;
IV. Догоняющее обучение и воспитание – имеет целью восполнить накопившиеся дефициты при педагогической и семейной запущенности, имеет генетические корни в онтогенетической психотерапии по Ю.С.Шевченко;
V. Специальное обучение и воспитание (традиционно понимаемое как приложение поддисциплин дефектологии);
VI. Психологическое консультирование – обучение и тренирование навыков решения проблем, коммуникации и др.
В возрастном отношении эти задачи решаются не только в отношении юниоров, но и в отношении более старших возрастных групп;
VIа. При необходимости врач-психотерапевт может подключаться в эти процессы, если требуется применение биологического лечения (чрезмерные вегетативные реакции и др.)
VII. Психотерапия – восстановление нарушенных и замещение разрушенных психических функций (адаптирующая, восстанавливающая, развивающая), а также в области психосоматических расстройств. В этом контексте психотерапия может проводиться как врачом, так и медицинским психологом. Врачебной компетенции психотерапия требует в особенности тогда, когда для успешной помощи больному требуются медицинские знания патогенеза заболеваний и сочетание психотерапии с медицинскими биологическими методами терапии, в том числе в случае соматических расстройств.
В ряде случаев оптимальным является совместное участие в психотерапии врача и психолога. Медицинский психолог при этом решает как задачи психологической диагностики - к сожалению, текущий момент не способствует высокой квалификации психологов медицинских учреждений в области психологической диагностики. Только в Москве в настоящее время насчитывается, по разным данным, до 50 учебных заведений, выдающих дипломы психолога своим выпускникам. Как считает Ю.П.Бойко, налицо перепроизводство психологов в Москве, что влечет за собой конкуренцию при занятии вакансий в медицинских учреждениях. По-видимому, требуются адекватные организационные меры по обязательному дополнительному образованию этих психологов по вопросам медицинской психодиагностики. Может ли охотник стрелять, не видя своей цели? Может ли врач лечить, не поставив диагноз? Может ли психолог…
индивидуальных, в том числе патопсихологических, особенностей пациента для целей терапии, так и задачи психолого-педагогической коррекции.
Можно предвидеть дальнейшую дифференциацию психотерапии как клинической дисциплины. На очереди выделение психотерапии психических расстройств (психозов, зависимостей) и психотерапии соматических болезней (с дифференциации соответственно клиническим дисциплинам или нозологиям). В клинике соматических расстройств, наряду с другими распространенными заболеваниями, в первую очередь требуют развития разделы психотерапии выживания после сердечных или мозговых катастроф, при онкологических заболеваниях и др. Поэтому не согласимся с «традиционным» мнением психиатров, что психотерапия как врачебная специальность имеет сомнительные права на существование, так как она выделена не по собственному предмету (только ею курируемым заболеваниям), а по методу лечения. Это не совсем и не только так. Вряд ли кто-то из психиатров будет настаивать на том, что в сферу «интересов» психиатрии входят такие группы психических расстройств и расстройств поведения как F4-F9 по МКБ-10 (в основной части). Кроме того, в истории медицины памятен средневековый спор между европейскими врачами и цирюльниками, который исторически завершился признанием медицинского авторитета хирургии. Скорее наоборот – медицина psyche должна встать на пути специализации и дифференциации, чтобы попытаться на этих путях найти новую парадигму своего развития в новом тысячелетии. В руки психиатра должны поступать лишь те пациенты, которые действительно требуют сложного и квантифицированного медикаментозного лечения психической сферы, когда нет возможности ограничиться, так сказать, терапевтическими (психо) средствами.
VIII. Психиатрия.
IX. Психиатрия-наркология.
В этих клинических дисциплинах основное терапевтическое направление – биологическая терапия психотических расстройств. В рамках клиники этих расстройств собственно психотерапии (как врачебной, так и психологической) еще только предстоит занять свое собственное место не качестве хобби наиболее продвинутых психиатров, а в качестве полноценного этапа терапии психозов и зависимостей.
Исторически сложилось, что основную массу специалистов по психическому здоровью составляют врачи-психиатры (схемы 1 и 2).
На самом деле наиболее массовой профессией в медицине psyche должна стать специальность дошкольного и школьного психолога (при участии дефектологов и логопедов), затем – социальные работники, после них - медицинские психологи, и лишь после них – врачи-психотерапевты. Врачи-психиатры, задачей которых является лечение грубых психических расстройств, в том числе психотических, должны стать, в удельном отношении, наименее многочисленной группой специалистов в данной структуре, а процесс оказания данного вида специализированной помощи можно разделить на 2 этапа - первичное выявление и квалифицированную диагностику и лечение.
***
Возможно, психотерапевт должен быть человеком неординарным Бертран Рассел (1872-1970) писал: «Из беседы с ученым мужем я каждый раз делаю заключение, что счастье нам не дано; когда я поговорю с садовником, то убеждаюсь в обратном». Какой терапевт нужен для ученого мужа? Для садовника?
. Однако наряду с этим отметим одну важную для понимания того, кто склонен стать психотерапевтом, вещь. Известно, что имеется «тропность» к выбору той или иной специальности, в том числе и медицинской. Нередко стремление (молодого) человека в эту специальность может быть связано с семейной традицией, примером или особенной жертвенностью характера абитуриента, или стремлением получить профессию с хорошим заработком и др. Перечисленная мотивация не всегда совпадает с наличием у подростка необходимых для врача личностных качеств. Более того, возможно, профессиональная шутка, что психиатрия это не только профессия, но и диагноз, равным образом относится и к психотерапии и к той психологии, которая стремится на помощь больным людям - впрочем, зададимся вопросом: есть ли у меня самого уже полный ответ на вопрос о том, как могло придти в голову мне, психически здоровому человеку, заняться лечением психически больных людей? Нет ли в этом моего скрытого желания выступить Богом? Тем более, что исторически «сакральность» психотерапии неплохо просматривается в преобразующих личность, индивидуальное и массовое сознание действиях Богов, пророков (например, Моисей, выведший евреев из неких теснин и 40 лет водивший их по путям к земле обетованной), шаманов, вождей, знахарей, и, далее, психотерапевтов, в частности – действующих в рамках сверхценных своих концепций.
.
Действительно, многие приходят в психотерапию потому, что им нравится роль этакого deus ex machina, «руками разводящего» чужие беды. Здесь достаточно ясно проглядывает механизм компенсации «недоработок» из собственной psyche-сферы. И такие психотерапевты (и психологи, и социальные работники) в медицине, конечно, тоже нужны, однако они должны быть четко осведомлены в этих своих личностных мотивах, «силах и слабостях» и учитывать их в работе. Это позволит им предупредить как собственное «профессиональное выгорание», так и свои невольные попытки манипулировать пациентом для решения не его, а своих собственных проблем.
Я сделал это «лирическое отступление» от темы «распределения обязанностей» в психотерапии для того, чтобы пояснить следующее. Во-первых, психотерапия – сложная и комплексная деятельность, и, во-вторых, люди, ее проводящие, нередко сами нуждаются в профессиональной поддержке. И, наконец, в-третьих, психотерапию нередко следовало бы проводить при участии целого терапевтического коллектива.
В результате диагностических действий психотерапевт должен назначить психотерапию, соответствующую состоянию пациента и его личностным, социальным и др. состояниям. Так в песочных часах «диагноз - терапия» понимание пациента врачом по песчинке становится новым временем жизни пациента - Н.Е.Кыров пишет на полях рукописи: Метафора яркая, но не слишком ли величественен врач с таким его пониманием, отмеряющий «новое время жизни пациента? – Отвечу: - Метафора – она метафора и есть. Но, иначе, что же это за лечение, если после него больной не почувствовал себя иным - здоровым или способным самостоятельно справляться с недугом? Мы ведь не спорим против того, чтобы назвать своим спасителем хирурга, удалившим нам панариций или тромб из сердечной артерии.
- жизни до терапии, в терапии и после нее. Этими песчинками становятся и вся личность психотерапевта, и ее отдельные составляющие, и те или иные использованные в терапии методы и проблемы, решенные в процессе становления нового пациента вместе с врачом и самостоятельно, по его заданию, а затем и самостоятельно найденные, сформулированные и решенные больным. Здесь и личностные изменения самого пациента, положительно взрослеющего, делающего себя более приемлемым для жизни и для самого себя. И культуральные, и групповые (в том числе - семейные, трудовые и др.), и ценностные динамики, и новые установки и смыслы-цели. Психотерапевтическая палитра включает в себя отношения веры-доверия, внушения, объяснения и понимания, сопротивления, роста и взросления, обмана-подмены-замены и др. настолько, насколько она приемлема для пациента и для терапевта.
Психотерапевт готовит для пациента и микросоциальный «инкубатор» - Н.Е.Кыров предлагает назвать это «тепличные условия», «виртуальное измерение пространства».
, поскольку на первых порах новой для него жизни и с новыми собственными его кондициями этот инкубатор сможет облегчить тому инициацию в жизнь после терапии. Здесь психотерапевт играет, в частности, роль старшего члена первобытного племени, проводящего и подготовку подростка к взрослой жизни, и само введение («инициацию») его в эту новую жизнь.
Может ли со всеми этими «палитрами» и «песчинками» справиться один человек, одна дисциплина? Думаю, что высокая сложность терапии psyche-сферы, тесно связанной как с терапией и здоровьем-болезнью телесной сферы, так и с «терапией» социальной сферы пациента, со временем приведут к дифференциации psyche-медицины на не меньшее число субспециальностей, чем в медицине соматической.
***
Если попытаться создать некий образ психотерапевтического воздействия (или взаимодействия как партнерского процесса между врачом и пациентом – если так больше нравится), в голову приходит образ охоты как некой 3-членной системы.
Во-первых, это сам охотник со всеми своими знаниями, умениями и навыками., казалось бы, оружие охотника, но это, конечно, не так. На самом деле вторым элементом системы является, конечно, мишень, то, что должно быть присвоено охотником. На самом деле: охотник без мишени - лишь болтунишка из фильма «Обыкновенное чудо». В этом смысл охоты, именно такое присвоение, а не просто стрельба - «проигрывание» методик на человеке(-патефоне).
, нужны охотнику. Даже в спорте, кроме «чистоты искусства», существует приз, который получают и за который борются атлеты.
Врач тоже присваивает своего пациента, делает с ним психотерапию, изменяет его кондиции как свойства-качества некой как бы принадлежащей ему вещи. Конечно, в «сверхгуманистическом мире» это высказывание может вызвать даже и возмущение, но так я хочу подчеркнуть особость психотерапии как деятельности одного человека над (по отношению к) другим. Это вообще свойственно медицине, где один отдается в руки другого с полным доверием в ожидании безусловного улучшения своего состояния. Особость психотерапии в ряду медицинских дисциплин в том, что интернисту пациент отдает свое тело, а в психотерапии (в том числе и в психиатрии) – душу - это действительно «основной вопрос» существования. Вспомним доктора Фауста…
. Роль врача, в том числе и в психотерапевтическом взаимодействии, конечно – ведущая, «хозяйствующая». Можно было бы заметить, что именно такая «хозяйская сущность» психотерапии и привлекает в нее довольно многих не вполне ответственных людей, в том числе тех, которые, потеряв надежду «хозяйствовать самими собой», стремятся реализоваться в «хозяйствовании другими» - продолжая тему Фауста – не в этом ли основная проблема Мефистофиля?
. Поэтому не надо обманывать себя, уверяя, что недирективная психотерапия на самом деле является недирективной, что в ней нет директивной (то есть руководящей) роли врача. Конечно, врач всегда хозяйствует над процессом психотерапии и обязан это делать, так как именно к нему пришел пациент, к нему обратился за помощью, а не к себе самому.
Свою собственную активность пациент проявил (и пока «оставил» ее) еще за дверьми нашего кабинета. Именно там, в свое невыносимой жизни, пациент уже решил обратиться за помощью и теперь, на время терапии, основа его жизненной позиции – ожидание помощи. Там им выбрана активность врача для делания (исправления) его, пациента, жизни. Вложит ли врач целительный «психотерапевтический нож» в руки пациента или оставит его в своих руках - не так уж важно. Суть в том, что «нож» этот, третий член указанной системы – инструмент врача, он его выбрал (или придумал), именно врач определил, что и как он будет делать этим инструментом-методом (методикой, психотехникой или целительной целью) – своими ли руками или руками пациента.
Нет никакой психотерапии, которую делает себе сам пациент - психотерапия – не самовоспитание, даже не аутотренинг.
. Говорить пациенту можно по-разному, но проводящий психотерапию врач должен четко и до конца понять, что именно к нему (или и к нему тоже) обращался когда-то Гиппократ в своем законе «Не навреди!»
Мне почти не приходилось встречать среди моих пациентов людей, которые следовали бы моим инструкциям по «самовзращиванию-самовоспитанию в домашних условиях». Абсолютное большинство из них приходят за «таблеткой помощи», кто реже, кто чаще, кто-то сам «глотает» эту таблетку, а кому-то надо «ее в рот положить» (или в «ротик»). Кажется, те, кто способен «самовзращиваться» не есть, по сути своей, пациенты врача, скорее это - клиенты консультанта или ученики (воспитанники) педагога. Конечно, врач берет на себя иногда функции и консультанта, и педагога, но, консультируя, воспитывая или обучая, не стоит забывать, что это лишь вторая или даже третья задача врача после основной – терапевтической. Возможно, что то, что сейчас весьма путано называют психотерапией как субкультурой и есть некий набор практик, общим основанием которых является не собственно терапия, то есть не лечение больного, его psyche или через его psyche. Здесь можно выделить подмену термином «психотерапия» терминов «педагогика», «психология» или «психопедагогика» тогда, когда психологические и педагогические воздействия касаются доучивания, переучивания, тренировки молодого или взрослого человека. При этом цель и результат психологического, педагогического или психолого-педагогического процесса, с моей точки зрения, вполне определенны. Это - нормативное, с точки зрения того или иного общества, то есть – культурально-нормативное, целостно-всесторонне-полное состояние всех компонент-сфер psyche: когнитивной, аффективной, духовно-волевой, ценностной, коммуникативной и проч., позволяющее личности самохозяйствовать без особых ограничений - конечно, ограничений и самоограничений и у культурально-нормативной личности хоть отбавляй. Это, прежде всего, общественные нормы. Здесь я не соглашусь с возражением уважаемого мной профессора-психолингвиста В.П.Белянина Ленину. «Жить в обществе, и быть свободным от общества нельзя», - пишет Ленин в 1905 году. «Льзя… - возражает В.П.Белянин в 2002 году. - Особенно если личность творческая». Психолингвисту надо признать, что даже «совершенный» аутист зависим от общества, находясь на его хлебах. Да и внутренние цензоры тоже хлопочут…
.
Удел психотерапии как клинической дисциплины в планомерном лечении, которое я понимаю, как и во всех остальных клинических дисциплинах, в том числе и соматических, как воссоздание и поддержание как можно более эффективного социально-нормативного функционирования, в нашем случае - сферы psyche - что есть для больного, например, инсулин, полное излечение или «костыль».
. Мне пришлось однажды ознакомиться с проектом методических рекомендаций по рациональной психотерапии, где автор всерьез пытался преподать коллегам законы формальной логики. Думается, что это - очередное смешение понятий и целей психотерапии и педагогики, в частности - с обучением логике. На самом деле, рациональная психотерапия лишь условно проводится в понятийном аппарате формальной, диалектической или математической (или другой) логики, но с опорой на понятийный аппарат самого пациента, иначе это диспут, а не лечение.
При этом не исключен, конечно, и психолого-педагогический подход, в том числе и с целью полной культурально-нормативной реабилитации пациента. Дай Бог врачам, психологам и педагогам вырастить «дитя» в каждом пациенте, взрастить или реабилитировать его не просто «социально», но и «культурально», однако это взращивание, с моей точки зрения, уже за пределами клиники, может быть – под наблюдением врача, но не более того…
Вообще, говорить об экзистенциальности терапии надо осторожно. Об экзистенции можно много рассуждать и добиваться самоэкзистенции или экзистенции своего воспитанника, однако не стоит забывать, что экзистенция в клинике это лишь аккуратный оптимум (не хочу использовать слово «максимум») личностной (само)реализации (адаптивности) в стесняющих рамках болезни.
Возвращаясь к теме директивности в психотерапии, скажем, что недирективный подход - хороший ключ для преодоления внутренних защит пациента. Однако, служит он все-таки для внедрения воли врача в psyche пациента – для проведения там «ремонтно-наладочных работ». Первым в основной триаде терапевтической системы, в триаде «врач-пациент-терапия», звеном является, конечно, врач. Можно долго обсуждать вопрос о том, надо ли в наше время вести терапию директивно или недирективно, однако правильнее было бы задаться вопросом: - Как работать с этим пациентом? Как с ним работать сегодня? Завтра? Какие подходы использовать? Какие методы?.. Так и на нашей «картинке» - оружие (например, лук, ружье, водомет или пика, сабля и проч.), так же как и снаряд с его начинкой (разрывной, дробь, проч.) лишь промежуточные построения системы и целиком зависят от состояния и качеств 2-х основных звеньев – охотника (ловца) и дичи. И в самом деле, если я не умею стрелять из лука, то и пушечным ядром из него (лука) я не попаду … даже в слона. Конечно, каждый образ лишь опора, метафора для запуска подсознательной работы, в данном случае - психотерапевта. Мне хотелось бы только подчеркнуть, что без ясного понимания и постоянного удержания в своем и сознательном, и подсознательном регулировании своей работы, своего психотерапевтического воздействия как многочленной системы мы не сможем оказать нашему страдальцу действенной помощи.
Что же из качеств врача важно для построения психотерапевтического процесса. Прежде всего доктор должен так или иначе внушить пациенту оптимизм. Вера и надежда пациента на успех психотерапевтического процесса первое и необходимое условие успеха терапии. Конечно, первым делом надо промотивировать больного на здоровье. Думаю, что обманывают своих пациентов те, кто заверяют их в чудодейственности своих воздействий и техник. Многие из нас используют в своей работе методики так называемой «краткосрочной» психотерапии. Часто, особенно у внушаемых пациентов, эти методики «работают» действительно хорошо, быстро, но, как правило, «краткосрочно» и требуют повторения и варьирования. Не стоит внушать пациенту (и себе самому) оптимизм обещанием излечить «на раз». Этого не произойдет, и больной потеряет и доверие к доктору, и мотивацию на продолжение психотерапии.
Мотивации на терапию при помощи личностного фактора врача можно достичь по-разному. Иногда для лиц, например, с радикалом зависимой личности, приемлемым будет образ счастливого харизматического лидера, при одном виде которого пациенту станет ясно: - Вот! С ним мне станет (будет) хорошо! Он поведет меня с собой к счастью! В другом случае, возможно - у сомневающегося психастеника, «счастливый харизматик» вызовет неприятие и «в масть» ему будет доктор «размышляющий, мучающийся и страдающий» - я вспоминаю, как в годы врачебной молодости мне довелось работать с милейшим старым участковым врачом Рабиновичем. Он вселял надежду в больных, поскольку никто из них не мог его «пережалобить». Скажем, больной жаловался ему на одышку, и доктор в ответ также жаловался ему на одышку, причем так «расцвечивал» свои жалобы, что больному становилось ясно, что его собственная болезнь далеко не повод для отчаяния. Иногда такие взаимные жалобы затягивались, но часто помогали больному…
. Тем более, если пациент увидит, как добивается в своей жизни «нормальных» успехов этот «мучающийся и страдающий» за счет, в том числе, своего собственного профессионального подхода к своей собственной жизни – мотивация личным примером.
В иных случаях успеху психотерапии будет способствовать простое участливое внимание к бедам, болям и исповедям - «Не обязательно, конечно, взрослый человек должен утыкаться после каждой неприятности подмышку матери или жене и плакать; не обязательно он должен использовать эту возможность, но эта возможность должна существовать! Должен ощущаться рядом человек, или на худой конец Иисус Христос (или иной символ сострадания), к которому можно в трудную минуту прижаться, и он не примет твою слабость за слабость. Эта возможность – поделиться своей болью – не обязательно использовать, главное, чтобы она была… иначе этот человек – сирота» (Андрей Лебедев, 1994).
пациента, недаром И.-В.Гёте говорил, что потребность человека в исповеди не исчезнет никогда. Эта потребность, как и реальный факт «аутизации» стариков вследствие их социального одиночества - одиночества даже не «в толпе», а в собственном доме. Ныне процесс аутизации нарастает не только у стариков, но и у более молодых людей. Не напоминают ли некоторые из сидящих у «ящика» или «комп’а» с их виртуальными реальностями галлюцинирующего субъекта с его «виртуальной реальностью»?
, часто не учитывается молодыми активными психотерапевтами. Почти всегда предоставление таким людям возможности выговориться значительно облегчает их состояние «париев в собственном доме». Известно, что у некоторых стариков возникает возрастное снижение, вязкость и прочие старческие беды. Однако, не принимают ли они гротескные формы от внутрисемейного (или со стороны другой социальной группы – трудовой и проч.) забвения? Мысленно слышу голоса некоторых молодых коллег, что заниматься психотерапией со стариками неперспективно, неинтересно. Что же, если под психотерапией понимать воспитание чемпионов мира, они правы. Но если - посильную помощь страждущим?..
Нередко продуктивен путь возвышения больного на пути помощи врачу. Возможно врач сможет на мотиве своей или «слабости», или «неумения», или «недостатка ресурса» (времени, физических сил, профессиональных навыков и др.) активизировать больного, дать ему первоначальный (и, обязательно – необходимые поддерживающие) импульс к выходу из бездеятельного мрака психического расстройства-страдания… Здесь возможны и индивидуальные подходы, но лучше – групповые, поскольку одному доктору трудно постоянно «генерировать» серии таких импульсов. В группе они генерируются всеми в отношении всех, и задача психотерапевта отчасти упрощается, поскольку требуется не постоянная собственная творческая активность, а, чаще, коррекция активности членов группы.
Возможно, что с кем-либо из пациентов терапевтически успешными будут подходы «Бог терпел и нам велел». Они могут звучать иначе - «Не у Вас одного так, однако живут же люди», «Помогите (перефразирую) сами не только себе, но и товарищу по несчастью», «Страдание – путь к вечной жизни». Все это суть известные подходы школы Франкла, терапевтических сообществ. С другой стороны, предлагая пациенту такое решение проблемы, следует посмотреть, готов ли он стать на этот путь, приемлем ли он для него, что называется, «сходу» или его следует подготовить к такой жизни… С другой стороны, многие люди хотят получить от жизни не беду, как у всех, а своего собственного счастья. Попробуйте создать множественное число от слова «Беда». А от слова «Счастье»? Возможна здесь и есть подсказка нам – «осчастливить» больного или хотя бы сделать его приемлемым для него самого можно только уникальным для него самого образом. Краски на палитре счастья должен смешивать для себя каждый сам. В чем же тогда роль учителя рисования?
Придумывать, как мотивировать пациента на нормальную, а не «краткосрочную» - проводящий краткосрочную терапию всегда пытается «вписаться» в образ некоего мага, волшебным образом властвующего над комплексами пациента и мановением волшебной палочки разрушающим их (ко всеобщему счастью, конечно). Достаточно почитать аннотации и сами тексты по НЛП и другим подобным методам. Увы, мне видятся не рассыпавшиеся в прах комплексы, а лишь заплаты на дыры…
, психотерапию можно бесконечно. Думаю, что главное в том, что если уж человек действительно пришел к психотерапевту за помощью, то он готов принять психотерапевта почти «любым». Он уже сформировал в себе целительный «виртуальный» образ психотерапевта, и теперь главная задача психотерапевта – невзначай не разрушить свой целительный образ в «голове» у пациента. Как это ни странно на первый взгляд, но оттолкнуть пациента врач может только им самим. Что это означает? Это означает, что в своей первой встрече с больным врач «пошел не по предмету», как говорят философы, то есть не с учетом особенностей и запросов пациента, а по чему-то «совсем не тому». Возможно, врач использует в работе с реальным человеком какой-то свой «виртуальный» образ пациента или решил «прокатать», по меткому выражению И.С.Павлова, на живом человеке вновь освоенную методику психологического воздействия. Пациент это чувствует и больше не приходит…
Несколько слов о втором основном звене психотерапевтического двуединства – о самом пациенте. К сожалению, в диагностике - самое слабое место психотерапии – к какому пациенту (как в личностном, так и в нозологическом плане) какие методы психотерапии могут быть применены. Речь идет о показаниях и противопоказаниях в психотерапии. К сожалению, в верифицированном виде рекомендаций на этот счет очень немного. Именно это отчасти и определяет то, что представления о психотерапии имеют постоянную тенденцию к выходу за границы собственно медицинской дисциплины в сторону искусства (теперь говорят – субкультуры). Немаловажным здесь является то, что в психотерапии поровну замешаны как профессионализм врача, так и его личностные качества.
В моей собственной практике был такой случай, когда одинокая высокоинтеллектуальная и в прошлом весьма профессионально успешная пациентка с экзистенциальным кризисом, связанным с проблемой профессиональной пригодности, обратилась ко мне по рекомендации за помощью (первоначально по телефону). По телефону мне удалось использовать свой личностный суггестивный ресурс и (по ее собственным словам) хорошо успокоить ее. Через два или три дня пациентка пришла на прием вполне воодушевленной и полностью уверовавшей в мои необыкновенные целительные возможности. Однако вместо ожидаемого успокоения в процессе релаксирующей суггестии в бодрствующем состоянии у больной развился тревожный раптус, который полностью исключил нашу с ней дальнейшую психотерапевтическую работу. Первой причиной неблагоприятного течения процедуры стало то, что в помещении было холодно из-за отключенного отопления. В процессе суггестии пациентка замерзла. Однако, в расчете на хороший эффект личной встречи с врачом, она просто побоялась пожаловаться на холод. Мышечная дрожь - дрожь - страх, дрожь – холод…
подсознательно связалась с признаками приступов тревоги. И так далее… Второе - мой собственный «профессионализм» не сработал, не подсказал отказаться от проведения в этих условиях суггестии или своевременно прекратить суггестию и\или согреть пациентку.
По-видимому, именно по причине, с одной стороны, отсутствия верифицированных показаний-противопоказаний к применению большинства психотерапевтических методов, с другой – невозможности проводить терапию каким-либо одним методом, большинство опытных врачей склоняется, как уже говорилось раньше, к использованию «мультимодальных», «эклектических», «синтетических», «эмпирических» моделей психотерапевтической работы типа «Иванов-психотерапия», «Сидоров-психотерапия» и др.
Хочу закончить эту тему словами Л.Н.Собчик, счастливо сочетающей в своей деятельности медицину и психологию: «… пока мы не видим большого энтузиазма … в использовании психодиагностики…это связано с трудоемкостью психодиагностических тестов, с одной стороны, и самонадеянностью психологов, с другой. Однако они рискуют упустить важную информацию о переменах в состоянии пациента. В лучшем случае, больной уйдет неудовлетворенным, с ухудшившимся состоянием к другому специалисту… В худшем это может привести к ухудшению состояния или даже к суициду. «Нам не дано знать, чем слово наше отзовется…» Так ли это? … зачем же гадать, когда можно предвидеть отклик на наши слова и действия с помощью прогностически надежных психодиагностических критериев» (2001).
***
Говоря о показаниях и противопоказаниях к проведению психотерапии нельзя не затронуть вопрос об основном мировоззренческом подходе при ее проведении. Речь идет о психотерапии религиозной (религиозно-ориентированной) и психотерапии светской. При проведении светской психотерапии задача врача существенно отличается от задач психотерапевта, проводящего религиозно-ориентированную терапию. Отличаются эти задачи также и от целей деятельности лидера (лидеров) тоталитарных сект (команд, банд и др.). Если допустимо такое сравнение, основное различие между атеистической и религиозной психотерапией состоит с том, какой путь выбирает врач (или партнеры по процессу) – вдвоем с пациентом или втроем с ним и с Богом, идет ли работа с больным напрямую или через некое божественное зерцало – признает ли пациент своей главной целью жизнь при жизни или его главная целя за пределами этой жизни.
Я считаю, что в психотерапевтической и религиозной деятельности имеются сходные сакральные цели, заключающиеся в восстановлении у «клиента» психобаланса (психической адекватности), нарушенного теми или иными обстоятельствами внешнего или внутреннего мира. Возможно, буду подвергнут острой или уничижительной критике религиозными оппонентами, но нельзя не согласиться, что, по крайней мере, одной из причин возникновения любой из религий было нарастание в те моменты истории социальной, следовательно – социально-психологической, следовательно - и психологической (психической) напряженности и обескураженности. В Исламе имеется и такое, например, представление о вере, как о божественном законе человеческого бытия: не уверуете – не войдете в Рай! Во все времена для успокоения людей (снятия внутреннего конфликта-напряжения и повышения адаптивности) используется как политика рода «Хлеба и зрелищ!», так и создание партий - партия [от лат . pars (partis) часть, группа] – наиболее активная часть класса, объединенная в политическую организацию, выражающую интересы своего класса и руководящая его борьбой с другими классами.
(групп), культивирующих особые формы ответа на требования времени с использованием, для повышения управляемости в группе (партии), ритуального поведения. Ритуальное поведение может быть групповым или индивидуальным, сопровождаться песнопениями, танцами, другими двигательными и психическими ритуалами, любой их которых приводит человека в состояние повышенной внушаемости (управляемости). Отсюда ясно, что логическая калька - фр. calque – бумага или ткань для снятия копий; в лингвистике – слово или выражение, построенное по образцу соответствующих слов и выражений чужого языка путем точного воспроизведения (копировки) их средствами родного языка.
психотерапии вообще является одновременно и логической калькой религии, а психотерапевтического процесса - религиозной деятельности.
К сожалению, понимание генетических корней психотерапии в этой части религии все еще затеняется инфантильным стремлением представить психотерапию как особую культуру (субкультуру). Впрочем, и со стороны церкви все еще наблюдается ревнивое отношение к медицинской психотерапии, по-видимому, как к конкурентному способу воздействия на души.
На самом деле, «психотерапевтическая калька» не есть калька всей религиозной деятельности, хотя и похожа на нее в части таких, например, действий как исповедь, покаяние, жертвоприношение; молитва (медитации) и строго обозначенные (ритуализированные) циклы молитвенных движений и поз тела; культы реликвий, икон, чтение книг (арт- и библиотерапия). Совпадают кальки и таких действий как индивидуальная беседа, проповедь, групповая терапия и суггестия, кодирование; праздники, крещение, обрезание, посвящение, брак, кодирование по А.Р.Довженко (инициальные техники); работа с семьей; посещения святых мест (паломничество), посты, общежитийные практики и проч. Особенно интересным с психологической точки зрения является то, что во многих религиях принято ведение служб на, так сказать, «первоязыке» той или иной конфессии (церковнославянском, арабском, латинском). Думаю, что психотерапия еще ждет диссертаций на этот счет, чтобы пополнить свой методический арсенал.
Психотерапия имеет своего собственного, причем – по возможности временного, адресата, больного человека – до его выздоровления. Адресат религии и отдельный человек в целом, во всех аспектах его жизни для Бога. Здесь и общество, народы или даже все человечество, в том числе и территории - это только кажется, что времена крестовых походов ныне закончились. Вспомним современные межконфессиональные конфликты.
, и ценности материальные и проч. Религия – это еще и организация, и активное обращение в веру (пожалуй, только православие сегодня отказалось официально от таких задач) и т.д. В том числе и лечение. Психотерапевт же не обращает в свою веру - ?
, психотерапия – лишь лечебная встреча врача и пациента. Впрочем, думаю, психотерапия еще толком не разобралась с роскошной метафорой насчет «опиума для народа». В привязке к социальным корням наркоманий…
Религиозная психотерапия отличается от научно-медицинской не только использованием разнообразных символов, особой ритуальной обстановкой храма и т.д. На самом деле религиозно-ориентированный психотерапевт имеет за своей спиной не только и не столько мощь церкви как организационного, культурно и т.д. института. В двуединую систему «врач-пациент» включается третий элемент (впрочем, возможно, первые двое включаются в этот третий) – Бог. Именно Бог делает жизнь религиозного человека безграничной и бесконечной. В такой жизни все можно исправить, если верить, стараться не грешить, своевременно каяться в грехах своих, терпеть, ждать…
Для неверующего такая модель жизни и ответственности неприемлема. Бесконечность и безграничность мира и жизни для атеиста, иногда – к счастью, иногда – к разочарованию, лишь в его собственных делах и поступках, поступках необратимых, некорригируемых – «слово не воробей…» Жизнь атеиста конечна и дается ему один раз. Второй попытки не будет. Эта концепция, конечно, более трудна своей самоответственностью, надо каждый день, снова и снова выполнять завещанный родителями нравственный императив «Веди себя хорошо». В такой жизни труднее усмотреть некий Вселенский смысл… Родиться, чтобы умереть. Родиться – родить – трудиться – умереть. Это трудно. Не «Бога ради», а ради какой-то гораздо более «горизонтальной» цели… Или «я ответственен и за это, и за это, и за это…» Ответственность перед собой. Огни Прометея… Каждому свое… Каждому свой смысл в жизни…
В руках психотерапевта научно-медицинского, атеиста и лечащего атеистов нет психологической опоры на Бога, которую имеют их религиозные коллеги. В этом смысле нам надо бы сделать Бога в каждом пациенте, «Будду в каждой пылинке». Впрочем, это уже форменный дзен…
Особого разговора требуют различные секты, в которых роль активатора и цензора играет лидер секты как таковой или через некоего «идола», в том числе требующего действий, в той или форме мешающих не-адептам. Жизнь в секте, конечно, сопровождается цельностью (замкнутостью) психической деятельности и переносом причин бед на виновных вовне, что, выражаясь юридическим языком, ничтожно.
Секулярный терапевт, выстраивая лечебную тактику, стремится договориться со своим пациентом, что именно он, пациент, есть автор и причина своей жизни. Сказанное совсем не отрицает того, что некоторых пациентов, в структуре психики которых явственно выступает потребность в Божественном Отце (Матери) не следует облегчить, направив его к священнику - хотел написать «хотя бы временно». На самом деле пусть человек сам решит – временно или навсегда ему прибегнуть к Богу.
. Но не насильно и не назойливо - впрочем, что значит ненастойчиво. Для некоторых людей обращение к священнику остается единственным путем выжить. Инфантильная потребность в единении с верховной силой, инфантильно-астеническая внушаемость, потребность в «общежитийных» любви, ласке и участии, которых так мало в этом мире, помноженные на безапелляционную веру священника, способны творить настоящие чудеса. Впрочем, есть и модель Макаренко…
. Надо помнить, что уверование в Бога – это необычайной силы спонтанное психическое явление и раздуть (или задуть) веру нормально нельзя, вера тем и отличается от убеждения, что она вне логики - Вера (филос.) означает признание чего-либо с такой решительностью, которая превышает силу внешних фактических и формально-логических доказательств… сила веры зависит от особого самостоятельного психического акта, не определяемого всецело эмпирическими или логическими основаниями … Если вера утверждает более того, что содержится в данных чувственного опыта и выводах разумного мышления, то, значит, она имеет свой корень вне области теоретического познания и ясного сознания вообще. Основания веры лежат глубже знания и мышления, она по отношению к ним есть факт первоначальный, а потому и сильнее их. Она… выражение в сознании досознательной связи субъекта с объектом… неустранимый факт, что мы, т.е. данный субъект, есть часть общего бытия, член всемирного целого (Вл.С.Соловьев). Вместе с тем уважаемый мной протоиерей Церкви Николы в Клениках на Маросейке о.Александр Куликов считает, что обретение веры возможно и на пути духовной практики…
.
Вопрос о выборе религиозной или нерелигиозной модели психотерапии по отношению к тому или иному человеку сегодня в России непрост. В последние годы у нас в различных стратах народонаселения наблюдается движение в церковь, во многом - «реактивное» - не реакционное, а именно реактивное.
. Кто-то верит искренне, кто-то из любопытства, из престижа, из потребности в принадлежности, из потребности в водителе вообще - место которого долгое время занимала партия и партийный функционер. Это, кстати, тоже надо учитывать психотерапевту, чтобы невзначай не войти в идеологические пр-р-р-ротиворечия со своим пациентом.
. Не свободна от такого «реактивного» подхода и некоторая часть профессиональных психотерапевтов, допускающих «перехлест» в виде тиражирования рекомендации «сходить в церковь». Здесь возможен только вопрос пациенту, и вовсе не риторический...
С другой стороны, совсем не обязательно религиозный пациент должен лечиться у религиозного же врача. Это тоже дело его собственного выбора: религиозный врач, священник или врач-атеист – при взаимном уважении, конечно…
***
После выбора «двух- или «трехчленной» модели психотерапии предстоит дальнейшее планирование психотерапевтического процесса с учетом темперамента, характера, особенностей памяти, мышления, с учетом той или иной акцентуации или психо(пато)логического радикала, мотивационных, ценностных структур личности и многих других индивидуальных особенностей пациента.
Матрица psyche и ее динамика в терапии, впрочем, настолько сложны, что у меня вызывает сомнение пресловутое требование закона о психиатрической помощи об ознакомлении пациента с планом лечения, пусть и в доступных для него словах. Конечно, психотерапия пациентов, например, с паранояльным, ананкастным или демонстративным радикалами, больного шизофренией или депрессией, будет различна, однако, так или иначе, будет использовать различные вариации базовых терапевтических методов лечебного воспитания, обучения и тренировки для «раскрепощения» психических защит и «застылостей», повышения эффективности, вариативности и адаптивности психики.
EMBED PBrush
Если попытаться изобразить встречу врача и пациента графически, наподобие известной картинки-загадки «ваза или лица», то объем-площадь этой «вазы» между двумя «лицами»-партнерами по терапевтическому процессу, занимают методы и акты психотерапевтического воздействия, и цель терапии достичь максимально тонкого совпадения контуров матриц обоих личностей с помощью пластичного и переменчивого использования лечебных приемов, основанных как на харизме врача и эмпатических отношений в системе «врач-пациент», так и на психотерапевтических психо- и биотехнологиях - под психотерапевтическими биотехнологиями я понимаю премедикацию, дыхательные, двигательные, чжень-цзю и другие приемы, повышающими пластичность психических процессов в процессе психотерапии.
. При этом ст?ит предварительно разобраться с личностными смыслами, мотивами, другими «моторами», которые иногда неплохо социально удерживают серьезно дефектного психически больного человека в приемлемом социальном русле; уточнить звенья, подлежащие коррекции (жалобы, психопатологические симптомы - негативные или продуктивные, психосоматическое расстройство, проблемы в общении и др.). Необходимо также предварительно решить, что и чем (каким новым содержанием – ценностями, мотивами, навыками, знаниями и проч.) мы собираемся замещать (компенсировать) дефектное и с опорой на какие сохранные структуры psyche. И всё ли дефектное следует менять, перестраивать, не «рухнет» ли личность от наших поспешных «психоманипуляций»?
Следующим этапом планирования терапии должен стать выбор направлений и собственно методических средств терапии – суггестия - конечно, древнейшим методом, думаю – не только психотерапии, является суггестия. При подготовке к суггестии надо решить, каким образом врач собирается обеспечить эффективный раппорт, повысить внушаемость пациента - дыхательный или иной ритуал, мерные или массивные (как например – гидробальнеотерапия) раздражения анализаторов и др. Важно также определить содержание внушения – будет ли в той или иной форме внушаться активизация «гена здоровья» (неспецифическая психотерапия по А.М.Кашпировскому) - или будут даваться конкретные внушения направленные на оптимизацию состояния «души и тела» («внушения-антисимптомы»). При этом надо отличать содержательные формулы внушения, например – по типу «антисимптомов» от так называемого «забалтывания», «запутывания», когда речь врача специально организуется для введения пациента в транс (ритм речи, очевидные логические ошибки, пропуски и прочие приемы). Будут ли даваться «якоря» и «взмахи» или больной будет подвергнут регрессу или психоаналитическому перетолкованию и др.
, рационализация - психотерапевтическая рационализация, как любит подчеркивать Ю.П.Бойко, не есть просто рацея, длинное, скучное рассуждение-поучение, это не просто обращение к разуму больного. Рациональная психотерапия это целая система действий врача по «раскачиванию», «сворачиванию», «профанации» болезненных и формированию у пациента новых ценностей, мотивов и установок на основе новых знаний, им эмоционально интериоризированных.
и активное личностное развитие и тренировка, релаксация и снятие (удаление, разрешение) блокирующих напряжений в psyche. При этом врач должен предвидеть, что все эти цели, смыслы и методики лечения объединяются в одной динамической системе со структурами psyche пациента, «варятся в этом котле» и нуждаются в периодическом пересмотре и корректировке (репланировании терапии). При построении программ психотерапевтического воздействия можно рекомендовать, наряду с прочим, учитывать бóльшую эффективность апелляции непосредственно к чувствам помимо рацио. Думаю, что современными «учёными» психотерапевтами несправедливо упускается практически вся палитра эмоционально-стрессовой терапии и по Рожнову, и по Довженко и др. Немаловажно также попытаться определить опорные пункты, признаки - подобно «детектору лжи» или телеведущему Савику Шустеру с его группой изучения общественного мнения при помощи пульта с вращающейся между положениями «нравится» – «не нравится» ручкой.
того, как человек реагирует на те или иные сообщения и соответствующим образом выстраивать линию терапевтического воздействия. В некоторых случаях, я бы сказал - по жизненным показаниям, возможно, поможет выявление существующих «болевых точек» психики и табуирование через них нежелательного поведения или прямое переключение активности с актов нежелательного поведения в сферу действия первичных биологических потребностей.
Для применения в чрезвычайных ситуациях нам еще предстоит разработать психотерапевтические «соборные» ритуалы по типу церковных или традиционных ритуалов смерти-возрождения (например - поминальных). Выпадение из нашей сегодняшней жизни большинства ритуалов создает соответствующие дефициты-напряжения и в индивидуальной психике и в групповом сознании. Собственно, осталось еще несколько ритуалов, которые неизменно собирают вокруг себя большой круг участников. Это – праздничные салюты, с обязательными криками детворы «Ура-а-а!» после каждого залпа, а также ритуальный крик той же детворы «Ура-а-а!», когда они еще несколько минут после окончания салюта пытаются вызвать еще одну вспышку на небе.
Это также спортивные мероприятия –совместное переживание, «боление». Почти исчезли из жизни другие совместные ритуализированные действия, такие как демонстрации (или крестные ходы), пионерские походы и пионерские костры (маевки, купальские игрища) и т.д. Однако «Оно» пустоты не желает, и на место организованным ритуалам и праздниками приходят иные ритуалы – шествия и погромы скинхэдов, сатанистские бдения и проч.
Вообще, научная психотерапия еще недостаточно всматривается в историю, как свою собственную, так и в историю культуры, коль скоро уж она, как говорят, есть особая «субкультура». На самом деле, во всех культурах мира и во все времена существовали две основные линии снятия психического напряжения - не имею здесь в виду такие методы как «выговориться», «выпеться», «выплясаться», «продышаться», «выспаться» и т.д., которые хорошо помогают решению актуальных психоэмоциональных состояний.
при преодолении противоречия, ставшего мешающим дальнейшей адаптации к меняющимся условиям среды, «пережиточным», устаревшим, сдерживающим производительные силы общества.
Для удобства их можно назвать «сакрализация - от лат. sacer – священный, относящийся к религиозному культу и ритуалу.
» и «профанация - от лат. profanatio – первоначально – оскорбление святыни; непочтительное отношение к тому, что пользуется уважением, опошление, осквернение (памяти о чем либо, учения и др.).
». Часто эти процессы тесно переплетаются в попытке вытеснить друг друга, как, например, «Ярило Красно Солнышко – пасхальное яйцо», «Великая Богиня-Мать – ведьма». При сакрализации мы как бы припадаем к корням, к истокам, к авторитетам, в них, в обычаях и ритуалах ищем основания для разрешения своих проблем в рамках традиционных (устоявшихся, правильных, принятых, угодных Богам) методов деятельности. Здесь мы принимаем «злые силы» всерьез и боремся с ними или самостоятельно с помощью разных «медитаций и заговоров», или с привлечением шамана, или с привлечением «помогающих духов», «тотемов - слово из языка индейцев оджибве, означающее «его род».
», или все вместе. При профанации мы «смеемся» над этими методами деятельности, снижаем их «единственную верность и правильность», даем себе возможность действовать по-новому, раскрепощаем собственные «производительные силы», собственную экзистенцию - Конфуций и сего ритуалом и достойным господином и Лао-цзы с его недеянием.
.
Именно в эти «игры» с успехом играют всякого рода оккультные целители, они и не пытаются спорить с архетипами и переделывать их на новомодный рассудочный западноевропейский лад – так и проще, и надежнее. Психотерапия же много теряет в эффективности, пытаясь представить себя «дочерью» лишь одной родительницы – психиатрии. На самом деле у нее был и «папа» – шаман, и «бабки», и «тетки», и другие родственники…
Надо только отметить, что исторический культурный процесс и личный психотерапевтический процесс протекают, конечно, в различном масштабе времени и в различном масштабе ценностей и «развенчиваемых кумиров». Но, если в первом случае масштаб действа – всего лишь Ойкумена - гр. oikumeme < oikeo - населять; совокупность тех областей земного шара, которые заселены человеком.
, то во втором – Венец творения…
Думаю, однако, что как «слово не вырубишь топором», так и профанация не есть процесс исчезновения сакрального. Оно непременно остается и время от времени напоминает о себе довольно остро. История культуры дает психотерапевту пример преодоления изжитых-пережиточных кумиров – «анекдот», «карнавализация», «игра», когда при встрече весны сжигается надоевшая Зима - чтобы потом вновь «крестьянин торжествовал»…
. Человек вновь и вновь в своей личной истории встречается с этими пережитками в виде тех интрапсихических структур, которые древние китайцы назвали гексаграммами, а Юнг – архетипами. Думаю, что эта область психотерапии еще ждет своих диссертаций, статей и книг.
***
В некоторых профессиональных кругах вновь зазвучали «старые песни» на тему «нет психически здоровых людей». Так один известный функционер австрийской психотерапевтической ассоциации в номере «Известий» от 20 июля 2001 года заявил, что он «еще не встречал россиянина старше 40 лет без психических отклонений». Конечно, можно сказать, что каждый встречается с тем, с кем встречается, но, к счастью, статистика заболеваемости не подтверждает столь пессимистического взгляда. Психически здорова, как и всегда, основная (около 98%) часть населения и России, и мира…
Налицо или путаница понятий о психическом нездоровье и психологических проблемах, или намеренно расширительное («черный пиар») толкование психического нездоровья в рыночных целях.
Эта позиция перекликается и с чрезмерно расширительным пониманием психотерапии При этом слово терапия [therapeia греч. – забота, уход, лечение] переводится как «служение у алтаря» вопреки давно уже ставшему традиционным в новой и в новейшей истории значению этого слова как «лечение». Вновь заметно стремление придать психотерапии чрезмерную мультидисциплинарность, вычленить ее из контекста собственно медицины и включение ее в такие виды деятельности как педагогика, культура, спорт и проч. Все это не более чем попытки «захвата территорий». Мне пришлось видеть такие, например, «захватнические» проекты учебных программ, как психоанализ для юристов и т.д. Очередной вариант антропоморфизма и не более того…
Мы уже говорили здесь, что психотерапия, конечно, явление культуральное. Как и другие явления (сферы) культуры, она развивается в связи с развитием индивидуальной психики, социума и менталитета. Во всем мире, конечно, растет уровень просвещения, расширяется и «интеллектуальная» элита, и «элита искусств». Однако, это вовсе не означает, что становится больше гениев, способных сплотить вокруг «продукции» своего интеллекта такие же «массы почитателей», как это удавалось Гомеру, Аристотелю, Достоевскому или Гойе, не говоря уже о евангелистах. Растет, скорее, не массовость элит, а их число: «каждому курятнику свой петух!» В мире, управляемом СМИ, растет квазисопричастность - лат. - quasi - якобы, мнимый.
каждого всему мировому процессу. Кажущаяся доступность состояния гениальности (или конгениальности), порождает мечты о самореализации, о лучшем понимании себя самого, о простых возможностях улучшения своего сознания и эффективности - всякая эффективная деятельность подразумевает, как это прослежено еще в древнекитайской Ицзин, 6-шаговое решение любой проблемы (ситуации), характеризующееся двумя пиками активизации и двумя спадами, критическими периодами при зарождении ситуации, при ее переходе из внутреннего плана во внешнюю реализацию и при ее завершении (осознание проблемы, внутреннее планирование, принятие решения, апробация решения, кульминация действий и, наконец, выход из ситуации).
.
На самом деле, конечно, психотерапия и какие угодно психотехники не есть путь самореализации для здорового человека. У него их всего один – собственная жизнь, в которой человек должен пройти своевременно и «своими ногами» этапы ученичества и творчества, роста, возмужания и обретения мудрости.
С моей точки зрения, у современного человека остается не столько все меньше возможностей к самореализации, понимаемой как «найти свой путь» в жизни, в творчестве и др. На самом деле у него все меньше возможностей опереться на нечто «сакральное», «традиционное», понимаемое как подтвержденное временем целесообразное. Действующее в «информационном» обществе общественное мнение, на которое человек мог бы опереться при возникающих трудностях самоосмысления, есть лишь флюгер, мнение так называемых «лидеров общественного мнения», политиков и нанятых ими журналистов. Общественное мнение сейчас формируется суггестией СМИ, причем суггестией противоречивой, порождающей все новые внутриличностные конфликты - в своей лечебной практике психотерапевту следовало бы учитывать роль СМИ в невротизации населения, в то числе и самих психотерапевтов. При этом речь идет не об «объеме» или «скорости» поступления информации в коммуникативные системы того или иного человека, поскольку эти системы воспримут, в конце концов, не больше информации, чем им это доступно. Скорее в невротизации играет роль (и требует защиты) нецелостность информации, ее несоответствие неким ценностям данной личности, ее (информации) собственная внутренняя противоречивость и др., все, что создает для личности ситуацию «буриданова осла». Не здесь ли одна из возможных причин возникновения «психологической защиты», когда человеку проще «играть в «глюки» и «бреды», чем возвращаться в такую неуютную реальность?...
. Первоначальный результат такого механизма формирования общественного мнения всегда один, как писал Пушкин в «Борисе Годунове» - «народ безмолвствует». В некоторых случаях, возможно, срабатывают «инстинкты» или «архетипы», как например во время акций «Все на Горбатый мостик», «все на рельсы»…
Психотерапия шаманская и психотерапия 21 века и схожи, и различны как «ведьмино помело» и какая-нибудь «Черная акула» - и на помеле, и на вертолете летают. Но сама психотерапия - явление все-таки медицинское, и не стоит врачам со своими психотерапевтическими принципами, диагнозами и воздействиями вторгаться в мир здоровых людей. Вспомним хотя бы печальный опыт талантливого доктора Кашпировского, а также зарядку воды и других сред персонажем по телевизору.
- Почему нет? – возможно, спросит кто-либо из читателей. – Потому, что наши психотерапевтические технологии (большинство из них) направлены на преодоление личностных защит от внешнего вторжения, но в медицинских, лечебных целях и с согласия больного. Пациент заранее соглашается стать «временно покорным врачу». Этически это приемлемо только тогда, когда человек не дееспособен по болезни, и только до тех пор, пока он не сможет самостоятельно справляться с собой. Не стоит уподобляться рекламе табачных изделий.
Все остальные психологические воздействия на других людей надо честно называть психологическим манипулированием - школьная педагогика также является мощным способом, в частности, психологического (и информационного, и действенного) манипулирования сознанием. Именно она, в частности, является одним из первых механизмов как создания, так и, к сожалению, переписывания истории, воспитания как возвышающего, так и оболванивающего и др.
. При этом клиент должен знать - как же тогда преодолеть защиты, спросит еще кто-нибудь, особенно пытливый…
, что с ним будут проводиться такие манипуляции, будет ли это называться гипнопедией, психологическим консультированием, тренингом общения или решения проблем и так далее. Добавлю, что «психоманипулятор» должен не только известить клиента о предстоящей манипуляции, но и четко знать пределы ее применения и по этическим, и по медицинским показаниям.
Вот об этом нужен закон, а не о том, кто главнее в психотерапии - см., например, проекты законов о психотерапии на сайтах Российской психотерапевтической ассоциации или Профессиональной психотерапевтической лиги.
. Уместно и пошутить по поводу психотерапевтического управления планетой – самая большая конфликтность среди медицинского персонала наблюдается почему-то среди психиатров.
***
В последнее время, в связи с нарастающей агрессивностью, в том числе с криминализацией общества, обострением терроризма, вновь довольно активно обсуждается вопрос, что агрессивность в криминальной форме является врожденным или генетически патологическим качеством. Одни говорят, что агрессивность все-таки является прирожденным качеством, а воспитание лишь «припудривает» его, создавая внутри личности «энергетические напряжения». Другие пытаются вновь поднять вопрос о том, что все или многие случаи агрессии можно списать на психическую болезнь. Этот вопрос вновь и вновь поднимается и публикой, и СМИ, особенно при появлении тех или иных «преступлений» века, например, серийных убийств (см. отчет в НПЖ, №4 за 2001 год) или случая в Нью-Йорке в сентябре 2001 года - я считаю, что социальная «калька» психологического механизма этого террористического акта весьма совпадает с калькой психологического механизма формирования интраличностной санкции на убийство другой личности. Другое дело, что у одних это истинная санкция, у других лишь квазисанкция (см. пример студента Раскольникова).
. Однако, так ли уж серьезны те, кто утверждают, что в человеке заложены конкретные разрушительные (преступные) агрессивные инстинкты, в частности, каннибализм, страсть к убийству, насилию.
Думаю, что это передержка. В биологическом смысле агрессия (от лат aggressio - приступ, нападение) позитивна и может быть оценена как инстинктивное лишь в случае, если она обусловлена потребностью присвоить нечто для продолжения жизни (или рода) или при защите (например, своего потомства, что укладывается в понятие продолжения рода). В ряду потребностей для продолжения жизни (рода) стоят потребности в пище, питье, укрытии от повреждающих сил природы и др. В этом смысле любое человеческое преступление против другого человека, связанное с присвоением соответствующих ресурсов, может быть названо результатом действия инстинктов. Вместе с тем, за тысячелетия развития человечества выработано и усвоено - думаю, и на уровне Юнговских архетипов.
многое для того, чтобы человек, с одной стороны, мог создать достаточно материальных благ для поддержания жизни, и, с другой стороны, с уважением относился к праву частной собственности. Собственно, первоначальное отношение к собственности выражает уже даже наш собственный пёс, который угрожающе рычит при попытке отнять у него кость - если, конечно, он голоден и не намерен играть с нами…
Нормативное «коромысло» («весы») из, с одной стороны, уважения к собственности - «не моё» и, с другой, стремления к присвоению - «хочу, мне это необходимо», отправляют человека на «трудовые заработки». Если, конечно, этому нет препятствий.
Во-первых, препятствия в виде или социальной (культуральной) несправедливости. Во-вторых, если каннибализм, убийства и прочее, что подчас называется результатом «инстинктов», культурально или идеологически (в том числе – культово) обусловлены, например – наличие признаваемого «права сильного».
В третьих, если этот «инстинкт» есть результат социального, психологического, коммуникативного, деятельностного и др. опыта незрелой личности. Иногда это модели реагирования, «подсмотренные» в реальном или виртуальном мире взрослых. Так мальчик, стремясь скорее стать взрослым, закуривает сигарету, а девочка – красит губы или предлагает себя «взрослому дяде»: даже кошка, которую ее мать не научила тому, не умеет ни ловить мышей, ни есть их, возможно, пока не попробует их крови, не научится. Иногда, может быть и часто, это инфантильная месть за детские обиды, лишения, притеснения.
Иногда же это вполне оправданная защитная реакция «Свобода или смерть» - «Лучше умереть стоя, чем жить на коленях»…
Вопрос, на самом деле, в том, есть ли в «ближнем» социуме запрет на убийство, в том числе – жертвенное, на эксплуатацию, на обман, на грабеж, на право сильного и т.д. или эти невозможные с нашей точки зрения процедуры там культивируются - я думаю, что в свое время интерес социальных психологов вызовет карикатурная ситуация в нашей стране, связанная с мораторием на смертную казнь преступников, при всем при том, что «рыночная» цена жизни по всем параметрам снизилась в нашей стране необыкновенно.
. Или все это разрешено? Вероятно, реальный культ насилия является одной из составляющих причин включения личностью таких стереотипов поведения-реагирования в свои ценностно-деятельностные структуры. Немаловажной причиной направленности личности на совершение криминальных действий, в том числе и против жизни и достоинства других людей является подсознательное и инфантильное стремление утвердиться, «воцарить», отомстить за детскую недоласканность, недокормленность, заброшенность, предательство. Снова задача в том, чтобы вырастить личность в этом инфантиле. Возможно, хотя и сомнительно, даже в том случае, когда речь идет о компульсивном закреплении этой мстительности.
Что же относится к сфере «собственно инстинктивного» в человеке? Не более чем особенности функционирования основных нервных процессов, такие качества как взрывчатость или монотонность, вязкость или переключаемость процессов, активность или пассивность реагирования и др. Как они будут задействованы в том периоде жизни человека, когда происходит основной процесс его становления – в детстве. Это, кстати, отражено в мудрой пословице, что воспитывать человека надо тогда, когда он еще поперёк кровати лежит… Возможна ли какая-либо психотерапия в отношении этих качеств? И является ли это задачей врача? Это, конечно, профориентационная и\или психопедагогическая задача, научить и натренировать человека адекватно использовать собственные психофизиологические особенности.
Психотерапевтической (медико-психологической) задачей это становится только тогда, когда человек становится пациентом лат. patiens – терпящий (ср. с преступниками - «социальными психопатами» и с «моральными психопатами» старых авторов).
, т.е. страдает и мучается своими поступками и реакциями.
Сколько можно, однако, сдерживаться и воспитываться, не есть ли это путь к «самозакабалению», к невротизации. Один из путей успешного прохождения через эти осложнения есть организация «размеченных» и общественно (семейно, школьно, партийно и др.) фиксированных ступеней прохода через изжитый, пережиточный, далее ненужный материал. Этот пережиточный материал своей личной истории необходимо отбросить, чтобы расчистить психобиологические «резервуары» личности и сделать их поместительными для нового, в том числе психического, материала. Старый материал отбрасывается как ничтожный, «свернутый», «фекализированный» - мы знаем, что мы ежедневно испражняемся. Но помним ли мы нормально цвет, количество и консистенцию, обстоятельства акта дефекации, был ли он сегодня вообще, думаем ли об этом на протяжении дней, недель?.. Только если там что-то не так…
. Это психологическое действие можно называть по-разному. Однако именно в нем суть процессов «инициации», «исповеди», «карнавализации», «анекдотизации», «гештальта», «культурной революции», катарсиса», «работы горя», «сепарации» и проч. Думаю, что без особой спекуляции можно сказать, что всё это можно объединить родовым понятием «игра».
Важнейшим, с моей точки зрения, фактором формирования неадекватной агрессивности является испытываемое в детстве непреодолимое ощущение угнетения, предательства, дефицита чего-либо естественно необходимого (тепла, пищи, защищенности, ласки и др.).
Если в дальнейшей жизни эти «угнетения» продолжаются в реальном или инфантильно-виртуальном плане, то на базе этой агрессивности может быть сформирована уже деятельная агрессивность соответствующим образом окрашенная (социально, этнически, религиозно). Её очень легко соответствующим образом социально направить, снять внутреннее психическое напряжение, сначала адресовав ее с помощью приемлемого образа врага, а потом и реализовав в теракте, политической акции и др.
Является ли эта агрессивность патологической? Думаю, что задача врача здесь – предложить пациенту соответствующий сценарий отыгрывания реактивного образования и обеспечить безопасность этого отыгрывания как для самого пациента, так и для окружающих. Не всегда это отыгрывание удается выполнить за одну процедуру или вообще в течение всего психотерапевтического цикла с данным больным. В практике нередки случаи, когда на протяжении весьма длительной психотерапии, несмотря на хорошую мотивацию пациента на терапию и качественные «врач-пациент»-отношения, лавинообразного разрешения психопатологической проблемы не происходит. Больные выходили из терапии более адекватными и критичными, но их успокоенность во многом носила скорее «цензорный» характер. Конечно, уже и то, что деятельность «цензора» воспринималась ими более спокойно, было хорошо, но я воспринимал эти результаты скорее как «терапевтическую заплатку». На самом деле это было не совсем так.
В процессе терапии в психике накапливалось как бы состояние своеобразного «перенасыщенного солевого раствора», когда добавление совсем небольшого количества соли вызывает бурное кристаллообразование по всей массе этого раствора. Так и мои пациенты. Одному было достаточно простого заявления одного из его знакомых, что жить надо проще, другому неожиданно пришло в голову, что и 30% выполнения задуманного в общем-то в жизни достаточно, третий рискнул и завел на отдыхе новых друзей, с которыми он коммуницирует и в обыденной жизни, и так дальше…
Важным аспектом психотерапевтической игры является ее психофизиологическая, я бы даже сказал психоэнергетическая активность. В разных играх доли и роли психической и физической (двигательной) активности сочетаются по-разному. Мне близко понятие, впервые услышанное мной в докладе д-ра Брюна, - психоактивное действие. Основные качества лечебного психоактивного действия – страх (активирующий, щекочущий, но не парализующий) и смена впечатлений («прочистим мозги»). Такие ощущения испытывают альпинисты, туристы в горах, в пещерах, в водном слаломе на лодках и плотах, парашютисты, автомотоспортсмены, обязательно – фристайл, сноуборд, танец, может быть – посетители и зрители «галерей и фильмов ужасов» - но здесь остается все же вопрос: у одних этот приводит к отыгрыванию, у других – не приводит ли к научению?
. Лечебное психоактивное действие должно нести качества «тайны-новизны» для активации ориентировочного рефлекса - «запала» личностной активности, экстатического напряжения («сжигание» застарелых систем напряжений в psyche) и разрешения в новом позитивном опыте.
Отдать, выбросить в игре то, «что плохо», дополучить то, «что хорошо», - вот задача лечебной игры.
Недоигранность в детстве также требует игры от взрослого. Однако мера психоактивности действий для разных пациентов должна быть различной. Для одних это и правда альпинизм, для других только фильмы о нем, для третьих – рассказы о скалах и песни «Лучше гор могут быть только горы», для четвертых – игра в группе, для других – индивидуальная работа с терапевтом. Для тех, кого всё – «раны и слезы» - беседы, релаксация и игры в «дочки-матери». Если же больше все-таки «стекла и дерева» - больше риска и натуральности. Впрочем, еще раз повторю: подбор терапии индивидуален и постоянно корригируется в ее динамике. На доклиническом уровне такой игровой терапией занимаются некоторые общественные организации религиозного толка, которые могут быть названы как сектами - для нас понятие «секта» несет напряженный негатив, а община – напротив, вполне приемлема. Хотя первоначально лат. secta – всего только учение, школа. Подчеркнем, что здесь не идет речь о деструктивных сектах, которые специально описаны в одном из материалов этого издания – в лекции В.А.Романовского и в дискуссии по этой лекции.
, так и общинами. Некоторые такие общины являются своеобразными «инкубаторами», в которых молодые люди усваивают адекватные модели поведения. Кроме того, они восполняют там, до известной, конечно, степени, дефициты психологического тепла и защищенности (принадлежности), которые сформировались у них в процессе недостаточно удачных действий их родителей. Ребята становятся мягче, спокойнее, социально адаптивнее и успешнее. Они помогают друг другу в устройстве на работу, в устройстве семьи, в воспитании детей, просто по дому. Конечно, это выглядит, в известной мере, «игрушечно», но если у человека есть место, где ему хорошо… Каждый ли может жить самостоятельно? И надо ли это? Да и долго ли продлится мирное существование в таком инкубаторе - покажет время.