Первичное интервью и начальные соглашения
В. Голдстейн доктор медицины, член Международной психоаналитической ассоциации, автор ряда книг и многочисленных статей 
Журнал практической психологии и психоанализа
2 июнь 2000 г.
I. Что терапевту стоит сказать пациенту, когда тот впервые позвонит?
Первый контакт с клиентом всегда происходит по телефону. Содержание этого разговора может быть различным: от простого обсуждения начальных условий до длительной дискуссии. Терапевт может ответить на вопросы, касающиеся гонорара, расположения офиса, времени консультаций, о своей квалификации и подтверждающих ее документах. Вопросы об опыте работы с определёнными типами проблем и обычно используемом типе терапии также являются разумными. Терапевту стоит держаться дружественно и открыто, отвечая на любые “относящиеся к делу” вопросы прямо и просто. На этой ранней стадии нецелесообразно углубляться в изучение причин вопросов пациента, делать спекуляции относительно его динамики и давать какие-либо интерпретативные комментарии. На этой стадии такие интервенции кажутся клиенту вторгающимися и, как правило, не получают должной оценки. Если вопросы становятся более личными или клиент никак не может остановиться, должны быть установлены границы, однако в максимально тактичной манере. Лучше избегать телефонных разговоров, напоминающих первичную сессию. Вопреки ожиданию некоторых терапевтов, длительные телефонные разговоры не обязательно приводят к прохождению психотерапии. Фактически, похоже, имеется положительная корреляция между минимальным количеством вопросов, обсуждаемых по телефону, и приходом клиента. Не существует чётких правил относительно уместной длительности предварительных телефонных разговоров. Обычно целесообразно говорить не более 15 - 20 минут, но бывают и исключения.
В тех случаях, когда у терапевта есть только 5-10 минут, разумно сказать об этом в самом начале телефонного разговора. Иногда, если клиент желает получить дополнительную информацию, уместен ответный звонок терапевта. Пациенту можно предоставить выбор.
Терапевт: Я должен сказать, что на разговор с Вами у меня есть 10 минут. Если мы не закончим за это время, я буду рад Вам перезвонить.
Затем через 7 минут:
Терапевт: Нам необходимо будет закончить разговор через 1-2 минуты. Если хотите, мы можем договориться о встрече или, если Вам необходима дополнительная информация, я буду рад перезвонить Вам.
Иногда клиенты хотят узнать, что можно ожидать от консультации. Они интересуются длительностью консультации, о чем их будут спрашивать, какого рода рекомендации они могут получить от консультанта. Я объясняю, что на то, чтобы выслушать рассказ о причинах, по которым они обратились за помощью, расспросить об их проблемах, жизни и истории, - понадобится две, три сессии. Иногда я добавляю, что, возможно, смогу рассказать о некоторых своих предварительных впечатлениях к концу первой сессии, но окончательные рекомендации лучше отложить.
II. Какие типы клиентов имеют тенденцию затягивать телефонный разговор, и как терапевт справляется с этим?
Долгие предварительные телефонные расспросы наиболее характерны для пограничных клиентов. Некоторые из них озабочены поисками "идеального" терапевта. Ощущая себя очень уязвимыми к превратностям человеческих взаимоотношений, они стремятся почувствовать себя перед первой сессией настолько комфортно, насколько это возможно. Такие клиенты иногда ищут терапевта, с которым они испытывают верные "вибрации или ощущения", такого, который похож на них, кто разделяет их ценности, философию и отношение к воспитанию. Предварительные телефонные разговоры могут быть отражением этих поисков. С такими людьми наибольшую важность приобретают такт и терпение. Время разговора должно быть ограничено, но с величайшим искусством и чуткостью.
После двадцатиминутного разговора, в ходе которого клиент выяснил всю необходимую для себя информацию и даже больше, терапевтом был сделан следующий комментарий: "Я не хочу быть невежливым, но через несколько минут мне надо уходить. Я думаю, что мы оговорили все важные вопросы, касающиеся психотерапии. Конечно, когда мы встретимся, я с удовольствием отвечу на все дополнительные вопросы. Не хотите ли Вы договориться о встрече?"
Однажды ко мне направили клиентку, которая, как мне сказали, была трудным и вызывающим человеком. Мне также сообщили, что она не может найти себе терапевта и хотела бы поработать со мной. Когда эта клиентка позвонила, она спросила, не буду ли я против того, чтобы предварительно ответить на несколько вопросов. "Несколько" вопросов заняли тридцать пять минут, и телефонный разговор был закончен мной в чуткой и вежливой манере. Разговор был сердечным, и клиентка казалась довольной. Она настояла на посылке мне ряда документов, чтобы не терять время первичной сессии. Большой пакет, прибывший с посыльным, включал в себя резюме клиентки, ее медицинскую карту и записку с благодарностью за телефонный разговор и подтверждение договоренности о нашей встрече. На первую сессию она пришла с дополнительными вопросами. Я ответил и на все эти вопросы. Я полагал, что мои ответы были вполне уместными и полезными, однако, как мне показалась, клиентка не слушала меня. Вместо этого она задавала следующий вопрос. К концу сессии я спросил у нее, что она думает о психотерапии в данном случае. Она сказала, что не думает, что хочет встречаться со мной. Я милый человек, но слишком стар, и, во всяком случае, она очень устала от еврейских психотерапевтов. Я суммировал свои мысли, почему мне кажется, что продолжительное лечение у меня может быть для нее полезным, и сказал, что буду доступен, если она заинтересуется этим.
Хотя я был предельно открытым и гибким настолько, насколько это возможно, и на предварительном этапе было затрачено необычайно много времени, - эта клиентка не перезвонила никогда. Несмотря на то, что я был очень гибким и хорошо ей рекомендован, она в итоге отвергла меня. Хотя на поверхностный взгляд казалось, что она пыталась оценить то, насколько я ей подхожу, на самом деле она отвергла меня без рефлексии и размышления.
Другой клиент после короткого разговора по телефону, в котором мы договорились о встрече, перезвонил и будучи очень расстроенным моим еврейским происхождением, отменил встречу. После чего он позвонил психиатру, который настоятельно рекомендовал ему всё таки обратиться ко мне. После чего клиент перезвонил мне, договорился о приеме и начал многолетнюю продуктивную психотерапию. Этот клиент запаниковал о чем-то специфически характерном для него. Первоначально он действовал под влиянием паники, но с помощью рекомендации психиатра он вернулся к своему обычному рефлексивному стилю и смог пересмотреть свои действия. На первую клиентку, напротив, никакие предложения не оказали влияния. Принимая решения, она предпочла использовать исключительно свою интуицию и чувства.
III. Каковы цели первичной сессии?
В идеале к концу первичного интервью терапевт получает некоторое первичное представление о том, почему клиент обратился за помощью, а также приобретает начальные знания о сильных и слабых сторонах личности клиента, его конфликтах и мотивации. Однако наиболее важным является установление контакта, склоняющего клиента к продолжению консультации.
IV. Как структурирована первичная сессия?
Встречая клиента, я представляюсь, приглашаю войти, затем предлагаю сесть.
Затем я делаю паузу, предоставляя возможность инициативы клиенту. Если клиент просит у меня пояснений, с чего начать, я говорю: "Почему бы Вам не рассказать мне о себе, особенно, в связи с вашим приходом ко мне сегодня?". Я хочу, чтобы клиенты представили их историю своим собственным способом, поэтому я не перебиваю их, за исключением тех случаев, когда хочу прояснить те или иные моменты. В течение первой сессии я не стараюсь выяснить все детали. Я скорее заинтересован тем, как клиенты говорят и думают, изучаю их личность, конфликты, сильные и слабые стороны. Я стремлюсь, чтобы они чувствовали себя настолько комфортно, насколько это возможно, для того, чтобы они продолжили процесс психотерапии. Имея такую установку я стараюсь сохранить дружественную и заинтересованную позицию, время от времени, когда это уместно, делаю эмпатические комментарии.
Если тревога пациента требует, чтобы я задавал вопросы, я делаю это. В иных случаях, я позволяю клиентам рассказывать их истории так, как они хотят. Моим особенным интересом является их мотивация к прохождению психотерапии. Иногда с этой целью в ходе первичного интервью (обычно к концу сессии) я спрашиваю, какие у них есть мысли по поводу лечения. Если они говорят, что заинтересованы в психотерапии, я спрашиваю, как, по их мнению, этот процесс мог бы происходить. Я могу также спросить об их идеях о частоте сессий и длительности психотерапии.
Предупреждение за 15 минут.
Приблизительно за 15 минут до конца сессии я замечаю, что сессия подходит к концу, и что мне бы хотелось изменить фокус беседы. Хотя все, что клиент говорит, очень важно, я хочу убедиться, что он имеет время для того, чтобы задать имеющиеся у него вопросы. Данное вмешательство мне кажется очень важным, так как у многих клиентов есть потребность задать определенные вопросы. Тем не менее, если им не предложить этого, они обычно не задают их, по крайней мере, до конца часа. Когда же они задают их в конце сессии, то либо надо продлевать сессию, либо клиент уходит фрустрированным.
На второй сессии я всегда позволяю пациенту начать в спонтанной манере. Если пациент ждет, что начну я, то я спрашиваю, какие мысли относительно обращения ко мне у него возникали после нашей первой встречи. Если этот вопрос не возникает в начале сессии, я обычно прорабатываю его позже, так как он часто служит признаком принятия и отвержения психотерапии пациентом.
V. Как терапевт приступает к сбору истории?
После первоначального представления пациентом, в ходе которого я задаю релевантные вопросы, я обычно перехожу к изучению истории предшествующей терапии. Детали прошлой терапии, особенно в отношении возникших в ходе неё проблем, могут пролить свет на текущую терапию, особенно если учитывать тенденцию многих пациентов повторять те паттерны, которые имели место в отношениях с предыдущими терапевтами. Это исследование может привести к обсуждению того, могут ли и при каких обстоятельствах прошлые разрушительные паттерны повториться.
После этого я перехожу к стандартной процедуре, пытаясь выяснить всё возможное о истории жизни пациента, с самых ранних моментов, которые он помнит. Я задаю соответствующие вопросы, чтобы узнать о ранних годах жизни клиента и его отношениях с родителями, братьями и сестрами и другими значимыми для него лицами. Я также сосредотачиваюсь на том, как клиенты представляли себя в их ранние годы, наряду с их интересами, друзьями и проблемами в тот период. Далее я спрашиваю об их реакции, когда нужно было идти в школу и выслушиваю историю их школьных лет, в частности я интересуюсь академической успеваемостью, а также тем, как они ладили с одноклассниками и учителями. После этого я аналогичным образом интересуюсь историей работы, тем насколько клиент был успешен и как складывались отношения с коллегами и начальниками. Сексуальная история тактично включается в обсуждение.
В ходе обсуждения истории нужно уважать нежелание клиента делиться информацией, его затруднения, защиты и неловкость. Как замечено, знание полной истории не обязательно в это время, детали могут быть выяснены и позже. Полнота первичной истории сильно различается от клиента к клиенту. Это определяется тем, с какой легкостью клиент может говорить о значимых для него областях и углубляться в них. Первичная история выясняется обычно за две-три сессии, хотя при оценке уместности прохождения психоанализа может быть полезным потратить на это больше времени. В заключение этого процесса психотерапевт дает рекомендации.
Для большинства клиентов процесс сбора истории может проходить так, как это было описано. Однако, некоторые клиенты (большинство которых принадлежит к пограничной группе) презентируют себя в неком состоянии кризиса или регрессии. Они озабочены своими проблемами и хотят обратиться к ним как можно скорее. У них небольшая толерантность и интерес к рассказу подробной истории. Для этого типа клиентов обсуждение истории необходимо отложить. К сбору истории можно обратиться позже, когда угнетающие их проблемы будут обсуждены и, когда клиент достигнет более спокойного состояния.
VI. Как давать рекомендации?
Рекомендации должны соответствовали способу мышления клиента. Так, если клиенту более комфортно с термином "консультирование", чем с термином "терапия", предпочтительно продолжать использовать "консультирование". Конечно, всегда желательно точно исследовать, что клиент имеет в виду под "консультированием" или любым другим используемым термином. Так как многие клиенты испытывают опасения перед долгосрочными обязательствами, будет лучше не показывать большого энтузиазма по поводу этого аспекта психотерапии. К сожалению, я отпугнул ряд клиентов, когда в ответ на их вопрос замечал, что несколько лет кажутся мне разумной оценкой длительности психотерапии. Лучше сказать: "Нам лучше будет судить об этом по мере прогресса в психотерапии".
Давая рекомендации, полезно ссылаться на специфику проблем клиента, которые привели к данным рекомендациям. С клиентами, которым показано медикаментозное лечение, можно обсудить все аргументы "за" и "против" приема лекарств, а также его сочетания с психотерапией. Давая рекомендации полезно уделить внимание обратной связи пациента. Ниже приводятся несколько примеров дачи рекомендаций. Первые три примера не относятся к пациентам со специфическими проблемами. Четвертый и пятый примеры как раз относятся к таковым.
Пример 1
Терапевт: Вы ясно объяснили причины вашего прихода сюда, и вы очень хорошо представили историю вашей жизни. Думаю теперь я мог бы дать вам некоторые рекомендации.
Пациент: Прекрасно, продолжайте.
Терапевт: Мне кажется, что обсуждение ваших проблем на регулярной основе было бы полезным.
Пациент: Я тоже так думаю. Как часто мне нужно приходить?
Терапевт: (принимая во внимание ограниченные финансовые возможности клиента и высказанные им ранее предпочтения): Мы могли бы начать с еженедельных сессий и посмотреть, как пойдут дела.
Пациент: Хорошо.
Пример 2
Терапевт: Думаю у меня есть хорошая идея относительно того, почему вы пришли ко мне. И я согласен с вами, что психотерапия имела бы наибольший смысл.
Пациент: У меня ушли на это годы. Я действительно рад, что пришел. Как часто мы должны встречаться?
Терапевт: Что вы думаете по этому поводу?
Пациент: На самом деле, я думаю, что дважды в неделю было бы лучше всего. Но я не уверен, что могу позволить себе это.
Терапевт: Согласен, что имеет смысл встречаться дважды в неделю. Давайте поговорим о финансовой стороне вопроса, чтобы посмотреть, можем ли мы устроить это.
Пример 3
Терапевт: Думаю, я хорошо понимаю причины, побудившие вас прийти ко мне. В каком направлении вы хотите продвигаться?
Пациент: Мне не совсем ясно. Я действительно ненавижу эти депрессивные симптомы и хочу избавиться от них как можно скорее. Некоторым моим друзьям помогает таблетки золофта.
Терапевт: Мы, конечно, можем попробовать золофт или какой-либо другой антидепрессант. Разрешите мне занять несколько минут, чтобы прояснить преимущества и недостатки медицинского лечения и психотерапии в вашем случае. (Затем психотерапевт дает подробное объяснение и приходит к выводу, что антидепрессант уместен, но обсуждение проблем также имеет смысл.)
Пациент: По правде говоря, что я действительно хочу, так это избавиться от депрессии. Если это можно сделать медикаментозно, и я почувствую себя лучше, возможно мне не захочется приходить к вам регулярно. Но мне бы хотелось прийти еще на несколько сессий.
Иногда клиент спрашивает, обязательно ли поможет психотерапия. После исследования его мыслей, я часто заявляю, что хотя гарантий и нет, я думаю, что психотерапия будет полезна. Я подчеркиваю, уж точно не будет вреда. Я стараюсь быть конкретным, говоря о том, как психотерапия может привести к изменениям имеющихся у клиента проблем.
Пример 4
Терапевт: Вы представили историю своих взаимоотношений с рядом людей. Часто вы надеетесь, что отношения станут длительными, но этого не происходит. Вы не понимаете почему, но начинаете думать, что этот паттерн как-то связан с вами. Думаю, можно ожидать, что психотерапия поможет вам лучше понять, что здесь происходит. Фактически, разумно предположить, что понимание этого поможет вам изменить данный паттерн.
Пример 5
Терапевт: Вы описываете историю ряда случаев депрессии. Эти случаи никогда не выводят вас из строя, но могут причинять вам сильное беспокойство. Они обычно связаны с критикой вас людьми, равными вам по положению или стоящими выше вас. Они начинаются, когда вы чувствуете критику, и заканчиваются, когда вы чувствуете, что вас одобряют. Отвечая на ваш вопрос поможет ли антидепрессант изменить этот паттерн я скажу: “Возможно”. Однако эти случаи очень непродолжительны и полностью связаны с тем, как другие люди относятся к вам. Поэтому была бы полезна психотерапия, чтобы помочь вам понять то, как вы реагируете на других людей. Возможно, что вы сможете изменить данный паттерн с помощью только психотерапии.
VII. Каков наилучший способ отослать клиента к другому терапевту?
Клиент не всегда приступает к терапии с тем психотерапевтом, с которым проведена первичная беседа. Иногда оценочное интервью структурировано таким образом, что проводящий его человек исключается как возможный терапевт. В других случаях пациент может испытывать некоторый дискомфорт относительно лица, проводящего интервью. Тут могут играть роль географические или финансовые факторы, или же клиент может предпочитать психотерапевта определенного пола или определенной этнической группы.
Рекомендуя пациенту специалиста, обычной практикой является предоставление трёх терапевтов, чтобы у клиентов была возможность побеседовать с ними и самим сделать выбор. Я не согласен с этим подходом. Не представляю себе, как, основываясь на одной, двух беседах, пациент может сделать разумный выбор, какой из трех терапевтов, часто имеющих аналогичную подготовку, в конечном счете лучше ему подойдет. Вероятно, решение будет принято исходя из уровня начального комфорта или поверхностных факторов, которые не связаны с окончательным успехом.
Отсылая клиента к другому психотерапевту, я предпочитаю давать ему только одно имя. Я говорю клиентам, что хотя я думаю, что выбранный психотерапевт будет работать с ними, они могут позвонить мне, если возникнут какие-либо проблемы. Прежде чем порекомендовать терапевта, я обсуждаю с клиентом тип терапевта, который был бы для него желателен, учитывая финансовые вопросы, географическое положение и любые другие уместные факторы. На основе этой информации я выбираю терапевта, который, как я думаю, подходит в данном случае. Кроме того, я выясняю, есть ли у терапевта свободные часы, устраивающие клиента и желание взять пациента. Если пациент не удовлетворен данным мною направлением, я готов обсудить с ним все детали и, когда это уместно, перенаправить его к другому специалисту. Одно имя, данное таким способом, работает в подавляющем числе случаев. Однако, если клиенты настаивают на трех именах, я выполняю их пожелания.
Соглашения
I. Какие начальные соглашения нужно обсудить с пациентом?
Соглашения относительно психотерапии нужно обсудить и установить как можно раньше. Соглашения включает в себя договоренности относительно времени сессий, оплаты, случаев пропуска сессий, руководящих принципов и, при необходимости, ожиданий относительно взаимодействия между психотерапевтом и клиентом вне сессий.
Некоторые клиенты обращаются за лечением в условиях безотлагательности, в состоянии кризиса или регрессии. Они погружены в свои проблемы и хотят рассказать о них как можно скорее. Для таких клиентов обсуждение контракта может быть обременительно и восприниматься как отвлечение. С такой категорией клиентов я обсуждаю контракт постепенно, после обращения к насущным проблемам, когда клиент несколько успокоится. Только при этом условии клиент способен подойти к контракту одновременно и с большим интересом, и с большим желанием сотрудничать.
II. Как договариваться о времени встреч?
Идеальным, конечно, является время, устраивающее как клиента, так и психотерапевта. Исходя из перспективы терапевта - сессии должны начинаться вовремя и заканчиваться вовремя. Исходя из перспективы клиента - они будут, как мы надеемся, начинаться вовремя, однако, начинаются ли они вовремя или нет, их необходимо вовремя заканчивать. Способность управлять и быть ответственным за свое время соответствует структурированной и стабильной жизни. Соблюдение временных соглашений соответствует реалиям жизни в целом. Таким образом, время сессий не должно нарушаться, за исключением особых случаев.
III. Как устанавливается оплата?
Условия оплаты необходимо оговаривать в начале, включая и гонорар, и общую денежную политику. Многие терапевты достаточно гибки в этом вопросе, сохраняя некоторую возможность соотнесения оплаты с доходами клиента. В этой ситуации искреннее обсуждение финансовых обстоятельств клиента и размеров его страховки являются частью процесса установления оплаты. Терапевту следует учитывать свои собственные финансовые потребности, а также обстоятельства, при которых они согласны на более низкую оплату. Некоторые клиенты изъявляют желание платить больше, чем они могут себе позволить. Эту ситуацию необходимо избегать, так как она часто может подорвать лечение. С другой стороны, некоторые клиенты стараются платить как можно меньше. Слишком низкая оплата может иметь смысл обесценивания психотерапии. В случае пониженных гонораров всегда хорошо проводить их периодическую переоценку.
В обычной практике счет присылается в конце месяца и оплату получают вскоре после этого. Оплату можно приурочить к сессии после выставления счета, двумя неделями позже или месяцем позже. Иногда существует соглашение ждать, пока клиент получит свою страховку. В этом случае будет разумно договориться, чтобы оплата производилась в определенный промежуток времени (например, один месяц) или когда придет чек страховки, в зависимости от того, что случится раньше. Это переносит ответственность на пациента: он должен послать счет вовремя, позвонить в страховую компанию, когда это необходимо, и т. д. Любые договоренности должны быть чётко согласованны. Отклонения от соглашения, если они случаются, могут обсуждаться в часы терапии.
IV. Должны ли клиенты платить за пропущенные сессии?
Не так давно обычным правилом при пропуске клиентом сессий было заносить в счет пропущенное им или ею время. Будучи же предупрежденным заранее, терапевт, если это возможно, стремился найти другое время, чтобы компенсировать пропущенную сессию. Хотя это по-прежнему приемлемо во многих случаях, данное правило теряет популярность. Некоторые терапевты проводят довольно либеральную политику и не выставляют счет, если их предупреждают заранее, за определенное количество часов (например, за 24 или 72). Другие не берут плату, если есть уважительная причина для пропуска сессии. Последнее никогда не бывает хорошей идеей. Болезнь, проблемы с машиной, экзамены в колледже и другие важные обстоятельства, хотя и приемлемы на поверхности, часто используются как сопротивление. Оценка причин помещает терапевта в нежелательную позицию авторитетной фигуры, побуждая клиента бунтовать.
Различия клиентов в пропуске сессий действительно изумляет. Я видел клиентов, которые никогда не пропускали сессии в течение ряда лет, имея несколько сеансов в неделю. Другие клиенты пропускают регулярно (несколько раз в месяц) по причинам, которые переживались ими, как неизбежные, полностью неконтролируемые. Я видел нескольких пациентов, которые пропускали сессии из-за очень незначительной болезни, действуя, как будто это полностью разумно и нормально. В этих случаях пропуск сессий был связан с Я-концепциями клиентов, которые были очень хрупки, но также уполномочивающими их на это. В ходе терапии эти представления могли быть обсуждены и, в конечном счете, изменены. Что касается клиентов, которые никогда не пропускают сессии, то их случайные пропуски на поздней стадии терапии могут быть положительными сигналами, отражающими ослабление сверхактивного супер-эго.
Терапевты могут продемонстрировать некоторую гибкость при установлении соглашений относительно пропуска сессий. Я предпочитаю говорить клиенту, что моя обычная политика - брать плату за пропущенные сессии, если я теряю время, за исключением тех случаев, когда меня предупреждают заранее и я могу изменить свои планы. Я объясняю клиентам, что понимаю, что многие люди могут принять такую политику, в то время как другим это трудно. То есть, если у клиента есть какие-либо опасения по поводу этой политики, я готов обсудить их. я понимаю, что установление такой политики для многих выходит за рамки их обычного опыта, и это делает ее трудной для понимания. Некоторые клиенты воспринимают эту политику как чрезмерно жесткую, жадную, одностороннюю и несправедливую. Для тех, кто не в состоянии понять такую политику со стороны терапевта, она не хороша. В этих случаях необходимы изменения. С некоторыми клиентами, если я чувствую, что они точно проявят антипатию к обычной политике, я не использую ее. Когда возникают проблемы, я использую гибкий подход.
Нижеследующая виньетка представляет наиболее критический случай в моей практике, связанный с оплатой пропущенных сессий. Психотерапия с Мис. К., казалось, начиналась нормально, так и было до пятой недели или около того. Ранее я сообщил госпоже К., что беру плату за пропущенные сессии, если теряю время. Я сказал, что буду готов обсуждать эту политику, если у нее имеются какие-либо опасения на этот счет, я ясно дал ей понять, что возможны гибкие изменения. Когда от госпожи К. не последовало никаких возражений, мы стали двигаться дальше. Затем, когда прошло около пяти недель, госпожа К. сказала, что постоянно думала о моей политике относительно гонорара, и эти мысли все больше и больше овладевают ею. Она пришла к заключению, что это полностью недопустимо. После обсуждения, я сказал, что хотя действительно чувствую, что эта политика разумна, я могу понять ее возражения; далее я сообщил ей, что в результате ее возражений эта политика не будет применяться к ней. Это, однако, не устранило проблему. Сессия за сессией политика оплаты стала основной темой. Несмотря на её подробное обсуждение, госпожа К. пришла к мнению, что хотя политика оплаты не будет применяться к ней, тем не менее, совершенно ясно, что я - бесчувственный, равнодушный человек, склонен относиться к ней несправедливо и интересуюсь только деньгами. Она думала, что будет трудно работать с таким эгоцентричным, неэмпатичным, интересующимся только деньгами человеком. По мере накопления других доказательств моего недостаточного участия и бесчувственности, таких как: однажды я впустил ее на минуту позже; взял недельные каникулы; моя манера иногда беспокойно двигаться; - госпожа К. пришла к заключению, что будет абсолютно бесполезно продолжать лечение со мной. После исследования этой проблемы я отослал ее к коллеге.
В случае другого клиента мне пришлось быстро думать на тему политики оплаты. В данном случае после длительной оценки и подробного обсуждения руководящих принципов психотерапии, включая и политику оплаты, клиент сказал, что готов начинать лечение. Он начал следующую сессию со слов, что хотя он и готов начать лечение, он отказывается платить за пропущенные сессии в случаях, когда он может разумно обосновать мне это. Думая так быстро, как я только мог, я предложил модификацию моей обычной политики оплаты: Когда клиент уведомляет меня об отмене сессии, на него падает ответственность определять, была ли отмена обоснованной и должен ли он платить за сессию. Это соглашение мог пересмотреть и изменить любой из нас. Для такого высоко сознательного и мотивированного клиента эта модификация никогда не стала проблемой. Фактически, рассмотрение конфликтов клиента, относящихся к политике оплаты, облегчило вхождение в терапию.
V. Какие основные принципы психотерапии излагаются клиенту?
Перед тем как начинать лечение, целесообразно дать клиенту набор основных принципов психотерапии. Эти принципы аналогичны основным правилам психоанализа, но модифицированны применительно к психотерапии. Подобно основным правилам анализа, они устанавливают рамки для терапии, к которым можно вернуться, когда возникает какое-либо отклонение. Как и Грей (Gray, 1994), я не представляю основные принципы в качестве инструкций или правил, находя это слишком авторитарным и ригидным. Меня несколько удивляет, что, хотя эти основные принципы стандартны для психоанализа, немногие психотерапевты устанавливают их в психотерапии. Явным исключением является Кернберг.
Для большинства клиентов полезно следующее стандартное заявление терапевта: "Сессия ваша, вы можете говорить, о чем хотите. Вы можете выбирать любые темы. Часто это будут темы, которые, по вашему мнению, вам больше всего хотелось бы обсудить. В других случаях это будет не так очевидно. В случаях, когда у вас нет особо важных тем, может быть полезно свободно говорить все, что приходит в голову. Фактически, всякий раз, когда у вас есть посторонние мысли и фантазии, полезно о них говорить. Существуют определенные мысли, которые некоторым людям трудно обсуждать, и существует соблазн опустить их. Я хочу убедить вас постараться не избегать выражения таких мыслей. Сюда относятся мысли, вызывающие неприятные чувства, например, беспокойство, гнев, смущение или стыд; такие, что кажутся глупыми или неуместными, которые, как вы боитесь, я не одобрю; и любые мысли, позитивные или негативные, относящиеся к терапии или ко мне лично".
Как замечено, однажды установленные принципы могут стать полезными точками отсчета, к которым возвращаются, как только случается отклонение. Так, если пациент по прошествии месяца или около того ничего не говорит о терапии, терапевт мог бы сделать следующий комментарий: "Я хочу поднять одну тему. Когда мы начинали психотерапию, я упомянул, что одна из вещей, о которой полезно было бы услышать - это любые имеющиеся у вас мысли, позитивные или негативные, о психотерапии или обо мне. Вы ничего не говорили об этом, и я заинтересован услышать ваши мысли на эту тему". В ходе обсуждения этой темы терапевт может спросить, что удержало клиента от того, чтобы самому поднять эту тему.
VI. Желательны ли контракты?
Что касается соглашений в начале психотерапии, я нахожу более чем адекватным перечисленное выше: планирование времени, условия оплаты, случаи пропусков, сообщение клиенту основных принципов психотерапии. Эти условия задают полезные "рамки" психотерапии и обычно не являются слишком громоздкими и детализированными для клиента. Более продолжительные и определенные контрактные соглашения лучше заключать в терапии позже, когда пациент отнесется к ним с большим энтузиазмом, а терапевт лучше понимает динамику пациента. Очевидные исключения необходимы, когда проблемы возникают внезапно и имеют характер, требующий срочного вмешательства. Проблемы этого характера включают в себя явные суицидальные тенденции и любые вовне-действия, способные подорвать терапию. К хроническим, менее опасным формам вовне-действий можно обратиться позже, по мере их спонтанного возникновения в ходе психотерапии.
Контракты могут давать терапевту ложное чувство безопасности. Они имеют небольшую ценность без терапевтического альянса, а этого как раз и не достает на ранних фазах терапии. Немного пользы от установленных соглашений, если клиент игнорирует их, как только они выходят за рамки его точки зрения. К сожалению, это происходит в случае многих пограничных клиентов, так как их настроение быстро меняется. Когда контракт полностью согласован, клиенты могут быть полностью уверены, что если они захотят, то беспрепятственно могут позвонить терапевту или прийти на срочный прием, если активизируется суицидальная тенденция. Затем, когда сильные суицидальные чувства будут преодолены, контракт теряет свое значение. Это не значит, что с суицидальными клиентами не нужно оговаривать контракт - на самом деле, нужно. Он иногда полезен в начале, но часто становится более эффективным со временем, по мере укрепления психотерапевтического альянса.
При использовании контракта терапевт никогда не должен устанавливать соглашения, которые он сам склонен отрицать. Я слышал о контрактах, по которым психотерапия завершается после нескольких попыток суицида. Затем, после таких попыток терапевт чувствует по-другому и продолжает работу. Скорее всего, я никогда бы не установил контракт, следствием которого является завершение терапии. Аналогичным образом, терапевты не должны устанавливать соглашения, по которым от клиента требуется, чтобы он отказался от поведения, связанного с основой его патологии. Клиент не способен придерживаться такого соглашения. Здесь принцип прост. Все люди имеют тенденции и наклонности к определенным симптомам, определенным формам вовне-действий и определенным паттернам поведения, особенно под действием стресса. Только через полное понимание стрессов, вовлечённых в процесс терапии, и через устранение таких стрессов в реальной жизни можно прийти к прекращению проявления симптомов и поведенческих паттернов.
Нужно заметить, что другие терапевты имеют решительно отличающуюся от моей точку зрения о контрактах, особенно при работе с сильно нарушенными клиентами.
VII. Можно ли позволять курить и есть во время сессии?
В нашей культуре лучше всего запретить курение во время сессий. Причина не только в том, что терапевт против того, чтобы клиент таким образом облегчал свое тревожное состояние; это запрещение не исходит и из соображений здоровья. Скорее, это связано с негативным отношением к курению, которое в настоящее время испытывает достаточная часть населения. Даже если курение не беспокоит самого терапевта, дым от предыдущих сессий будет неприятен последующим клиентам. Таким образом, если клиент спрашивает разрешения закурить, то, хотя у меня и нет против этого особых возражений, я не разрешаю курение у себя в офисе.
Что касается еды или питья, этого я не запрещаю. Определенно орально ориентированные клиенты неизменно приносят то одно, то другое на сессию. Хотя некоторые терапевты не позволяют еду и питье из-за страха испортить комнату, у меня никогда не было такой проблемы. Обсуждение динамики еды и питья лучше отложить на более поздние этапы психотерапии. Очевидно, нежелательно во время сессий питье алкоголя. За исключением смягчающих обстоятельств, это плохая мысль - проводить сессию, если клиент недавно выпил. Психотерапия и алкоголь несовместимы, так как он может влиять на мыслительные процессы, суждения, и контроль импульсов.
VIII. Возможно ли взаимодействие клиента и психотерапевта вне сессий?
Что касается взаимодействия клиента и психотерапевта вне сессий, то тут основное правило: чем меньше, тем лучше. Терапевты могут довести до сведения, что они готовы и даже ожидают, что им позвонят в действительно критической ситуации; в других случаях они не ожидают и не желают этого. Критические случаи, в которых имеется необходимость звонить, иногда нужно разъяснить; многие "критические" ситуации легко можно разрешить без терапевта. Обобщение здесь таково, - терапия проходит лучше всего, когда взаимодействие обоих её участников ограничивается терапевтическими сессиями. Если времени сессий недостаточно, то можно увеличить их частоту. Кроме того, дополнительные сессии могут быть запланированы согласно желаниям и "нуждам" пациента. Имеются многочисленные исключения. Некоторым пациентам, например, нужен один очень короткий контакт, чтобы убедиться в реальности психотерапевта. Другим, чтобы избежать подавляющей тревоги, необходима возможность коротких контактов. При этих обстоятельствах клиент и терапевт могут условиться об ограниченных телефонных разговорах.
К специальным соглашениям о телефонных звонках не нужно прибегать в начале терапии, если нет оснований ожидать, что это может стать проблемой. Обсуждение может быть отложено до первого или даже второго звонка. В этом случае границы должны быть установлены и обсуждены. Твердые ограничения, установленные приемлемым способом, могут варьировать от полного исключения телефонных звонков, в одних случаях, до ежедневных звонков - в других. Чтобы успешно установить эти ограничения, терапевт сам должен иметь твердые границы в отношении часов, отведенных на терапию, а также обладать соответствующим опытом и верой в то, что психотерапия наиболее эффективна, когда сессии четко очерчены.