Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
(посада, підпис, ім’я, по-батькові та прізвище
________________________________________
роботодавця)
“____”_________________200_ р.

АКТ №______
про нещасний випадок на виробництві
________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по-батькові потерпілого)
________________________________________________________________________
(домашня адреса потерпілого)
Дата і час нещасного випадку
________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
____________________________________________________________________________________
(година, хвилина)
Підприємство, працівником якого є потерпілий
________________________________________________________________________
(найменування)
Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, __________________________________________________
область __________________________________________________________________район ___________________________________________________________________
населений пункт _____________________________________________________________________
Форма власності __________________________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство _______________________________
Найменування і адреса підприємства, ________________________________________________
____________________________________________________________________________________
де стався нещасний випадок____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Цех, дільниця,____________________________________________________________________
Місце нещасного випадку _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого: __________________________________________________________
3.1. Стать: чоловіча, жіноча __________________________________________________________
3.2. Число, місяць, рік народження ______________________________________________________
3.3. Професія (посада) ________________________________________________________________
розряд (клас) _____________________________________________________________________
3.4. Стаж роботи загальний ____________________________________________________________
3.5. Стаж роботи потерпілого __________________________________________________________
за професією (посадою) ___________________________________________________________
4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
4.2. Вступного _____________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного ____________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного ____________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового _____________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _________________________________________
(число, місяць, рік)
Проходження медичного огляду: _______________________________________________________
5.1. Попереднього __________________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного ________________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6.1. Вид події ________________________________________________________________________
6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення: __________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку _________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння ________________
10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці: _______________________
___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по-батькові, професія, посада, підприємство,
________________________________________________________________________порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів ДНАОП
_____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
з охорони праці із зазначення статей, параграфів, пунктів тощо)
________________________________________________________________________
11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по-батькові, постійне місце проживання)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
Голова комісії _____________________ ______________
(посада) (підпис)
Члени комісії _____________________ ______________
(посада) (підпис)
_____________________ ______________
(посада) (підпис)
_____________________ ______________
(посада) (підпис)