Відмітка про одержання
(штамп ДПІ, дата, вхідний №)		Додаток 5	
		до податкової декларації з податку 
на додану вартість	

01	Розшифровки податкових зобов'язань 
та податкового кредиту 
в розрізі контрагентів	011	 	Звітний	
		012	 	Звітний новий	
		013	 	Уточнюючий	
(кореспондується з даними відповідної декларації)	

02	Звітний (податковий) період														
	 (рік)	(квартал)	     (місяць) 	

03*	Звітний (податковий) період, за який виправляються помилки														
		 (рік)	   (квартал)	     (місяць) 	
* Заповнюється у разі подання уточнюючого розрахунку;
якщо помилки цього податкового періоду вже виправлялися раніше, про це повідомляється у довідці до цього розрахунку.	

04	 Платник		
(назва - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи; для спільної (сумісної) діяльності - назва, дата та номер договору)	

041	- юридична особа										Ідентифікаційний код
платника згідно з ЄДРПОУ	

042	- фізична особа												Ідентифікаційний номер
платника згідно з ДРФО	

043	- спільна (сумісна) діяльність											Реєстраційний (обліковий)
номер платника	
Договір про спільну (сумісну) діяльність від _______________ № ______	

044	- представництво нерезидента, що не має статусу юридичної особи										Ідентифікаційний код платника  
згідно з ЄДРПОУ або реєстрацій-ний (обліковий) номер платника	

05	Індивідуальний податковий номер платника ПДВ														 	
	(номер свідоцтва про
реєстрацію платника ПДВ)	

Розділ І. Податкові зобов'язання
(грн)
№ 
з/п	Платник податку - покупець 
(індивідуальний податковий номер)	Обсяг поставки 
(без ПДВ)	Сума ПДВ	
1	2	3	4	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				
Інші 				
Усього за місяць (квартал) (рядок 1 декларації), в тому числі:			
поставка основних фондів			
передача товарів (послуг) комісіонером/повіреним на умовах,  передбачених п. 4.7 ст. 4 Закону (без суми комісійної винагороди)			

Розділ ІІ.  Податковий кредит
(грн)

№ 
з/п	Постачальник (індивідуальний податковий номер)	Період* виписки податкових накладних, інших документів, що дають право 
на податковий кредит	Обсяг поставки 
(без ПДВ)	Сума ПДВ	
1	2	3	4	5	
Операції з придбання з ПДВ, які надають право формування податкового кредиту 	
1		 	 	 	
2		 	 	 	
3		 	 	 	
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
Усього за місяць (квартал) (рядок 10.1 декларації), в тому числі:	 	 	
придбання (будівництво, спорудження) основних фондів	 	 	
проведення розрахунків комісіонером/повіреним за товари (послуги) 
на умовах, передбачених п. 4.7 ст. 4 Закону	 	 	
Операції з придбання з ПДВ, які не надають права  формування податкового кредиту	
1	 	 	 		
2	 	 	 		
3	 	 	 		
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
Усього за місяць (квартал) (рядки 10.2 + 14 декларації):	 		
* Будь-які податкові періоди в межах установлених Законом строків давності.	

Дата подання розрахунку			.			.							Наведена інформація є достовірною.	

Керівник	 					
	(підпис)		(ініціали та прізвище)		М. П.	
Головний бухгалтер	 		 			
	(підпис)		(ініціали та прізвище)			
Платник ПДВ
(для фізичної особи -
платника податку)					
	(підпис)		(ініціали та прізвище)