ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЯХ
  
Анализ опыта ликвидации последствий аварий, катастроф и стихийных бедствий свидетельствует о том, что независимо от происхождения чрезвычайных ситуаций и их масштаба организация и оказание экстренной медицинской помощи (ЭМП) пострадавшим должны осуществляться в первую очередь силами лечебно-профилактических учреждений . м аксимально приближенных к местам дислокации потенциально опасных объектов или к районам, где возможны катастрофы природного происхождения. 
Первичным звеном службы экстренной медицинской помощи являются так называемые бригады быстрого реагирования (ББР), которые должны быть созданы на базе лечебно-профилактических   учреждений . о бслуживающих   потенциально опасные объекты, или центральных городских (районных) лечебно-профилактических   учреждений 'в местах, где возможны стихийные бедствия. В состав ББР для оказания ЭМП при радиационных   авариях   входят   врач-радиолог (2) . в рач-гематолог-лаборант (1). физик-дозиметрист (2), гигиенист-гематолог (1). Организационное, кадровое, финансовое, материально-техническое их обеспечение осуществляется учреждением, на базе которого созданы ББР. 
Основная задача бригад - оказание экстренной медицинской помощи пораженным . 
госпитализация их в специализированные местные региональные или центральные лечебные учреждения. Если сил и средств местных органов здравоохранения недостаточно, то в этом случае привлекаются ББР региональных и центральных служб ЭМП. 
Региональные центры организуются в крупных городах на базе станций экстренной и планово-консультативной помощи республиканских (в составе России), краевых и областных больниц. Их организационно-штатная структура зависит от количества и характера радиационно-опасных объектов в обслуживаемом   районе с учетом экономических. климатических, климатогеографических, . экологических и других особенностей. Первичным звеном службы ЭМП регионального центра являются ББР такого же состава и структуры, что и на местах. Центры предназначены для поддержания в постоянной готовности территориальных специализированных сил и сре дств сл ужбы ЭМП,   особенно   когда   масштабы радиационной аварии и число пораженных превосходят возможности местных служб ЭМП. 
На региональные центры возлагается: 
I. В период аварийной готовности (до возникновения аварии) - прогнозирование медико-экологических последствий возможных радиационных аварий в регионе: взаимодействие с ведомственными медицинскими службами,     органами   госсаннадзора , администрацией   потенциально опасных объектов, формированиями Гражданской обороны; установление связи и порядка оповещения о возникновении чрезвычайных ситуаций; накопление запасов медицинского и другого имущества из расчета работы ББР в течение 72 ч; определение путей эвакуации пораженных и населения в случае поступления в окружающую среду значительных количеств радиоактивных веществ; проверка готовности   личного   состава   ББР   и специализированных лечебно-профилактических учреждений к эвакуации пострадавших. 
2. При возникновении чрезвычайных ситуаций - направление к месту происшествия ответственных представителей регионального центра и ББР (если же авария произошла на объекте, расположенном в одном из городов региона, то к выезду готовится ББР); 
обеспечение постоянной связи с объектом и представление донесений в вышестоящие органы здравоохранения; организация и проведение при необходимости санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий. 
Головным учреждением Российской Федерации по вопросам организации и оказания ЭМП при чрезвычайных ситуациях, связанных с радиационными поражениями, является Специализированный    научно-практический . ц ентр экстренной     медицинской помощи (СЦЭМП) "Защита', который возложенные на него задачи, решает через региональные центры. ББР и выездной автономный госпиталь (ВАГ) на пневмокаркасных •модулях. В структуру центра, наряду с практическими , входят научные подразделения, обеспечивающие разработку новых и совершенствование существующих методов и средств оказания экстренной медицинской помощи при радиационных авариях, подготовку нормативно-методических документов, определяющих порядок действия служб ЭМП,   обоснование   системы   медико-гигиенических мероприятий по предупреждению таких катастроф и аварийной готовности служб ЭМП. 
Для решения вопроса о привлечении дополнительных сил и средств используется шкала критериев о степени участия СЦЭМП "Защита" в оказании экстренной медико- санитарной помощи при радиационных авариях, согласно которой выделяется пять уровней вмешательства. 
В   ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ 
Основные критерии: 
- облучение персонала в дозах свыше 1 Гр : 
- комбинированные травмы, ожоги и другие виды поражений, опасные для жизни; 
- выброс в окружающую среду радиоактивных   материалов в количествах, требующих чрезвычайных   мер по "Защите населения; 
- число пострадавших, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, более 50 человек. 
Тип аварии: 
- аварии на ядерно-энергетических установках (ЯЭУ), соответствующие 7-5-му уровням шкалы МАГАТЭ ( INES ) радиационных аварий на АЭС; 
- серьезные   аварии   при   транспортировании радиоактивных материалов (ядерное топливо, радиоактивные отходы); 
- аварии на хранилищах высокоактивных отходов; 
- серьезные аварии на судовых ЯЭУ при нахождении судна в порту. 
* Характер участия: 
- частичное или полное развертывание ВАГ; 
- усиление ВАГ дополнительно ББР СЦЭМП; 
- привлечение ББР базовых центров и медико-санитарных частей (МСЧ); 
- привлечение     специализированной клиники. 
Основные функции: 
-• оценка радиационной обстановки на аварийном объекте и прилегающей территории; 
- диагностика поражения и медицинская сортировка пострадавших; 
- оказание неотложной и специализированной медицинской помощи; 
- организация эвакуации пострадавших для лечения в специализированном стационаре; 
- участие в мероприятиях по обследованию персонала объекта и населения; 
- участие в санитарно-гигиенических мероприятиях; 
- участие в мероприятиях по предупреждению дальнейшего переоблучёния персонала и населения; 
- сопровождение   пострадавших   в специализированный стационар. 
* ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ 
* Основные критерии: 
- облучение персонала в дозах свыше 1 Гр ; 
- загрязнение помещений, поверхностей оборудования; 
- возможность травматических и других повреждений, требующих оказания неотложной медицинской помощи; • 
- число пострадавших, требующих оказания специализированной и других видов медицинской помощи, не превышает 50 человек. 
* Тип аварии: 
- аварии на ЯЭУ, соответствующие 5-4-му уровням шкалы МАГАТЭ; 
- транспортные аварии: 
- аварии на хранилищах радиоактивных отходов; 
- аварии на судовых-ЯЭУ ; 
- аварии на отдельных технологических участках производства и в исследовательских лабораториях, связанных с производством или Использованием радиоактивных материалов; 
- разгерметизация и выход из-под контроля закрытых радиоактивных источников, содержащих значительные количества того или иного радиоактивного элемента (изотопа). 
* Характер участия: 
- частичное развертывание отделений ВАГ (в основном приемно-сортировочного отделения, санпропускника и амбулаторно-поликлинического отделения); 
- участие ББР базового центра; 
- при необходимости участие специализированной клиники. - 
* Основные функции: 
- те же, что и при 5-м уровне вмешательства, но при условии меньшего числа пострадавших: 
- оказание неотложной и специализированной медицинской помощи требуется в основном персоналу объекта; 
- здоровье населения, как правило, находится вне опасности. 
* ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ 
* Основные критерии: 
- облучение персонала в перерасчете на облучение всего организма в дозах 0,5-1.0 Гр 
и ниже; 
- наличие или возможность высоких доз локального облучения; 
- наличие внутреннего облучения; 
- высокие уровни загрязнения кожного покрова; 
- радиоактивное загрязнение помещений и оборудования участка производства, а также прилегающей к нему производственной территории; 
- возможное число пострадавших, требующих медицинской помощи, не более 15-20 человек. 
* Тип аварии: 
"'- аварии и события на ЯЭУ, соответствующие 3-му уровню и ниже шкалы МАГАТЭ: 
- аварии на отдельных технологических участках производства, промышленных и исследовательских лабораторий, связанных с обращением и хранением радиоактивных материалов; 
- аварии с радиоактивными источниками, связанные с их разгерметизацией. 
* Характер участия: 
- участие ББР - регионального, базового центра: 
- привлечение к работам специалистов СЦЭМП и других организаций; 
- ограниченное участие специализированного стационара, в основном для уточнения диагноза и проведения детальных исследований .' 
* Основные функции: 
- оценка характера аварии и     радиационной обстановки; 
- проведение экспрессного дозиметрического обследования людей, подвергшихся воздействию радиационного фактора; 
- подготовка   заключения о необходимости дальнейшего обследования и лечения в условиях   специализированного стационара; 
- участие в организации и проведении санитарно-гигиенических мероприятий по предупреждению дальнейшего возможного переоблучения персонала и ликвидации последствий аварии. 
*ВТОРОЙ УРОВЕНЬ 
* Основные критерии: 
  облучение ограниченного числа работников (менее 15 человек) в дозах 0,25-0,5 Гр ; 
- радиоактивное загрязнение ограниченного числа помещений и оборудования участка производства; 
- выброс (сброс) в окружающую среду радионуклидов в количествах, несколько превышающих значения соответствующих ПДВ (ПДС). 
* Тип аварии: 
те же типы аварий, что приняты для 3-го уровня вмешательства СЦЭМП. 
* Характер участия: 
- возможное участие ББР и регионального базового центра; 
- привлечение к работам специалистов СЦЭМП. 
Основные функции: 
'- проведение в ограниченном объеме (или выборочных)   исследований по оценке радиационной обстановки и условий облучения; 
- осуществление выборочных измерений на СИЧ для оценки внутреннего загрязнения и доз облучения; 
- участие в организации и проведении санитарно-гигиенических мероприятий. 
* ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ 
Основные критерии: 
- единичные случаи облучения персонала в дозах, превышающих ПДВ; 
- загрязнение   радиоактивными   материалами участков производства; 
- обнаружение радиоактивных источников или   локальных участков загрязнения территории. 
Тип аварии: 
  нарушение правил эксплуатации установок или других устройств, связанных с выходом ионизирующих излучений; 
- нарушение правил эксплуатации и хранения открытых и закрытых радиоактивных источников. 
Характер участия: 
- участие специалистов СЦЭМП или базового центра в расследовании по случаю аварии или инцидента; 
- проведение консультаций; 
- подготовка экспертных заключений. 
Основные функции: 
- участие в организации и проведении расследования по случаю аварии или инцидента; 
- анализ и оценка собранной информации; 
- подготовка заключения и рекомендаций. 
В реальных условиях влияние радиации обычно   сочетается   с   воздействием токсических и иных нерадиационных факторов (ожог . т равма, отравление угарным газом при пожаре, поступление окиси азота, фтора, концентрированных кислот, щелочей и др.). Пораженным оказывают экстренную доврачебную и врачебную помощь. Затем осуществляют   мероприятия квалифицированной медицинской помощи в полном объеме в острый период; динамическое медицинское наблюдение в отдаленные сроки; общие и специфические лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия; рациональное трудоустройство на основе экспертного заключения. 
Доврачебную и врачебную медицинскую помощь оказывают при остром отравлении радионуклидами и при однократном внешнем облучении в дозах, превышающих 1 Гр , а также при локальном облучении (конечностей) в дозе 10 Гр. Оказание экстренной доврачебной помощи проводят силами предприятия (учреждения, лаборатории), на котором возникла авария, с использованием специализированных противорадиационных и общих аварийных аптечек, а врачебной помощи -силами ББР на здравпункте, в центральной районной или городской больнице, обслуживающей данный контингент. Пострадавших не позднее чем через 1 - Зч госпитализируют для медицинского обследования и специализированного лечения в полном объеме. 
Врачебную помощь при острых отравлениях радионуклидами осуществляют в возможно   короткие   сроки   с   момента происшествия (минуты, часы). Она включает проверку эффективности мер, принятых при оказании доврачебной помощи, с корректировкой и восполнением недосмотров, допущенных на предыдущем этапе. Экстренную медицинскую помощь при внешнем облучении в дозах, прогнозирующих развитие острой лучевой болезни или радиационного повреждения сегмента тела, оказывают в обычном стационаре либо в специализированном учреждении в зависимости от предполагаемой тяжести и клинических проявлений поражения. Таковы основные принципы организации   экстренной   медицинской помощи при радиационных авариях. 
  
О ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНОМ САНИТАРНОМ НАДЗОРЕ ЗА ПРОЕКТИРОВАНИЕМ И СТРОИТЕЛЬСТВОМ РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ 
Предупредительный санитарный надзор за проектированием и строительством объектов представляет собой наиболее важный этап в системе санитарного (санитарно-эпидемиологического) надзора. Особенностью предупредительного санитарного надзора за состоянием радиологических объектов - предназначенных для работ с источниками ионизирующих излучений (ИИИ), транспортирования и хранения радиоактивных веществ (РВ), а также захоронения радиоактивных отходов - является контроль за выполнением требований по обеспечению радиационной безопасности всех категорий облучаемых людей, а также по предупреждению радиоактивного загрязнения окружающей среды. При его осуществлении, помимо документов по предупредительному санитарному надзору общего характера, необходимо руководствоваться специальными государственными (отраслевыми) руководящими и нормативными документами,   указаниями и рекомендациями      Минздрава    и Госсанэпиднадзора Российской Федерации, распространяющимися на проектируемые и строящиеся радиологические объекты, соответствующими приказами министра обороны РФ (СССР), а также нормативными и техническими условиями   по   монтажу источников. 
Во всех случаях при проведении предупредительного санитарного надзора за проектированием   и строительством радиологических объектов основополагающими документами,, выполнение требований которых гарантирует реализацию главных задач радиационной гигиены - предупреждение радиационных поражений и заболеваний . с вязанных с облучением, максимальное снижение    вредного     воздействия 
ионизирующих излучений - являются Нормы радиационной   безопасности НРБ-76/87. Основные санитарные правила работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений ОСП-72/87, приказ министра обороны СССР 1983 г . N 285. 
Объекты, на которых используются ИИИ, можно разделить на несколько групп (не считая специфических объектов флота с ядерными энергетическими установками): объекты химических войск, химической   службы (стационарные и подвижные ремонтно-градуировочные   мастерские,   хранилища радиоактивных веществ); объекты воинских частей, предприятий   и строительных организаций, использующих ИИИ в производственных целях (промышленная гамма-и рен-тгенодефектоскопия , различного типа и предназначения радиоизотопные приборы); 
объекты лечебно-профилактических учреждений (рентгенодиагностические кабинеты и отделения, отделения лучевой терапии . р адиоизотопной диагностики,   радонолечебницы ). 
Медицинская служба должна вести учет всех строящихся и реконструируемых в военном округе (на флоте) радиологических объектов. В противном случае пострадают не только планирование, но и вся последующая деятельность   по   предупредительному санитарному надзору за этими объектами. Кроме того, следует помнить, что такие объекты часто строятся (реконструируются, ремонтируются) хозяйственным способом без предварительной разработки проектов, а если они и есть, то в большинстве случаев не согласовываются со специалистами медицинской службы, имеют значительные отклонения от действующих норм, в том числе 
регламентирующих вопросы защиты от ИИИ. 
Очень важно поэтому в системе предупредительного санитарного надзора предусмотреть    участие    представителей медицинской службы в работе по выбору земельных участков под строительство. При этом большое значение имеет взаимодействие медицинской службы со строительными   управлениями   и   проектными организациями, своевременное получение от них информации о предстоящей работе. Такое взаимодействие за последние годы в большинстве военных округов и флотов в целом налажено. Однако специалистам военных округов, территории которых подверглись радиоактивному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС. при выборе земельных участков под строительство объектов (в том числе и для работы с ИИИ) трудно квалифицированно оценить радиационную обстановку. 
Получить необходимую информацию для использования при организации работ по радиационному обследованию участков предполагаемого строительства помогут направленные в военные округа, подвергшиеся радиоактивному загрязнению. Методические рекомендации по обследованию объектов Министерства обороны СССР, размещенных на радиоактивно загрязненной территории ( N 566/8/4330 от 6.08.1991 г.). 
Активное участие медицинской службы требуется в ходе приемки законченных строительством   (после   реконструкции, капитального ремонта) радиологических объектов. Следует отметить, что большинство из них, построенных хозяйственным способом . п ринимают в эксплуатацию формально. без привлечения в состав приемочных комиссий   представителей   санитарно-эпидемиологических учреждений, осуществляющих санитарный надзор на данной территории. Их . к ак правило, не включают в состав комиссии даже при вводе в эксплуатацию рентгеновских кабинетов. Командование госпиталей вспоминает о них лишь при оформлении санитарных паспортов. 
Одной из задач предупредительного санитарного надзора за проектированием рассматриваемых объектов являются выборочные проверки проектной документации на соответствие их действующим санитарным правилам и нормам, в том числе при использовании ИИИ. Чаще всего при этом главным специалистам военных округов и флотов, специалистам санитарно-эпидемиологических учреждений приходится иметь дело с проектной документацией объектов химической службы и лечебно-профилактических учреждений, в которой необходимо оценивать качество проектирования с точки зрения организации и достаточности защиты от ионизирующих излучений. При рассмотрении таких проектов следует учитывать некоторые особенности. 
Так,   например,   для   строительства стационарных ремонтно-градуировочных мастерских и хранилищ РВ разработаны соответствующие типовые проекты. Однако в последнее время в военных округах и на флотах эти объекты строят хозяйственным способом, причем со значительными отклонениями от типовых проектов. Поэтому, при их рассмотрении нужно, обращать внимание на наличие обоснованных данных о защите рабочих мест и смежных помещений от ионизирующих излучений,   о   расчете   эффективности защитных ограждений и устройств, о системе блокировки и сигнализации, о положении облучателя при превышении заданного уровня радиации, о механизации операций с высокоактивными источниками излучений, а также о системах вентиляции и освещения. 
Рентгенологические подразделения лечебно-профилактических учреждений должны проектироваться с учетом требований Санитарных правил устройства и эксплуатации медицинских рентгенологических отделений (кабинетов) в армии и на флоте, утвержденных начальником ГВМУ МО РФ 29.09.1992 г.. а также СанПиН МЗ СССР N 5179-90 "Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров" и СНиП 2.08.02-89 "Общественные здания и сооружения". 
Работа с радиоактивными веществами в открытом виде осуществляется главным образом в отделениях радиоизотопной диагностики окружных военных госпиталей (главных госпиталей флотов), а также в некоторых военных санаториях, использующих метод радонотерапии . Новые объекты подобного типа строятся редко. Однако довольно часто осуществляются их реконструкция и капитальный ремонт. При решении вопросов предупредительного санитарного надзора за проектированием, строительством, реконструкцией и капитальным ремонтом таких объектов необходимо руководствоваться требованиями приказа начальника ЦВМУ МО СССР N 101 от 1.03.1986 г .. которым введены в действие Санитарные правила устройства и эксплуатации отделений радиоизотопной диагностики военных госпиталей, СанПиН МЗ-СССР N 4-129-11-4140-86 "Лаборатории радиоизотопной диагностики. Санитарно-гигиенические нормы", а также требованиями СанПиН "Радоновые лаборатории, отделения радонотерапии . Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации", которые были направлены в военные округа и на флоты за N 161/2/6631 от 7.08.1991 г. 
При рассмотрении проектов строительства, реконструкции и капитального ремонта объектов, предназначенных для работ с радиоактивными веществами в открытом виде, необходимо обращать особое внимание на решение следующих вопросов: размещение объекта на местности, определение санитарно-защитной зоны и зоны наблюдения; планировка помещений в соответствии с классом проводимых работ; герметизация и механизация операций с радиоактивными веществами;   наличие   высокоэффективной вентиляции и защиты от внешнего излучения; 
отделка   помещений   и   оборудования специальными материалами; наличие помещений, приспособлений и устрой ств дл я проведения   ремонтных   работ,   текущей дезактивации, а также ликвидации аварийных загрязнений; очистка воздуха, выбрасываемого в атмосферу, от радиоактивных веществ; 
обеспечение сбора и удаления радиоактивных отходов; наличие санитарно-бытовых помещений (санитарных шлюзов, санпропускников и т.д.). 
При рассмотрении проектов строительства, реконструкции и капитального ремонта радиологических объектов учитывают, конечно, не только выполнение специальных требований радиационной безопасности, о которых говорилось выше . н о и другие гигиенические нормативы, предусмотренные санитарными нормами проектирования промышленных предприятий, строительными правилами и нормами. 
Приобретают актуальное значение вопросы противорадиационной защиты и при осуществлении        предупредительного санитарного надзора за проектированием и строительством объектов общевойскового, жилищного и коммунально-бытового назначения. Связаны они главным образом с последствиями чернобыльской катастрофы. Об оценке радиационной обстановки при выборе земельных участков под строительство говорилось выше. 
После трагических событий в Чернобыле . в се больше вскрывается проблем, связанных с радиационным фактором. Главной из них является радиационная безопасность населения. Если сразу после чернобыльской катастрофы вызывало беспокойство облучение людей, проживающих в загрязненных районах, то сейчас эта проблема значительно расширила свои географические границы. На повестку дня встал вопрос об ограничении облучения населения в целом по стране от природных радионуклидов, содержащихся в строительных конструкциях и в воздухе помещений. И это вполне резонно. Ведь природные ИИИ вносят наибольший вклад (около 70%) в общую дозу облучения населения 'от всех воздействующих на него ИИИ. Значительную часть этой дозы (до 80%) люди получают во время нахождения в жилых и общественных помещениях. Причем в помещениях человек подвергается воздействию как внешнего гамма-излучения от РВ. содержащихся в строительных материалах, так и внутреннего за счет вдыхания содержащихся в воздухе дочерних продуктов радона. . 
Дозы облучения населения в помещениях зависят от выбора мест застройки, содержания РВ в строительных материалах, конструкции   здания.   Поэтому   имеется принципиальная возможность ограничить облучение     населения     природными источниками излучения путем вмешательства в сложившуюся практику строительства. 
Именно в этих целях и были впервые разработаны в нашей стране Временные критерии для организации контроля и принятия решений по ограничению облучения населения от природных ИИИ, утвержденные главным государственным санитарным врачом СССР 10.06.1991 г. за N 5789-91 (направлены в военные округа и на флоты 23.09.1991 г. за N 161/2/7510). Действие этого документа распространяется на предприятия, учреждения и организации, осуществляющие добычу минерального сырья, изготовление из него строительных конструкций, строительство и эксплуатацию зданий жилищного и социально-бытового назначения. Этот документ является   руководством   для   организаций . п роводящих радиационный контроль и надзор.   и   поэтому   дает   возможность специалистам   по   предупредительному санитарному надзору за проектированием и строительством, в том числе и специалистам медицинской службы, активно влиять на снижение доз облучения населения. 
В связи с важностью проблемы противорадиационной защиты населения в настоящее время вопрос решается на законодательном уровне. Ведется активная работа по подготовке проектов законов РФ "Об использовании атомной энергии" и "О радиационной безопасности населения", принятие и. главное, выполнение требований которых позволит значительно повысить уровень радиационной безопасности всего населения страны, в том числе и военнослужащих. 
Результаты медицинского обследования различных категорий населения, вовлеченных в аварийную ситуацию, в официальной научной литературе представлены крайне недостаточно . Из имеющихся данных необходимо отметить следующие . Анализ данных, представленных разными авторами на 1-м. Всесоюзном радиобиологическом съезде (Москва, 1989), 1-й Международной конференции "Биологические и радио- 
алогические аспекты последствии аварии на чернобыльскои а .л ;" беленый мыс, 1990), и в периодических научных изданиях, свидетельствуют о том, что накопление дозы от единиц до 50-70 бэр не только вызывают цитогенетические изменения, но я влияют на иммунную стабильность, гормональный статус, приводят к нарушению гематологического гомеостаза организма и существенным образом изменяют функциональную активность систем регулирования. Так, людей, работающих на Чернобыльской АЭС, а также в 30-километровой зоне и производственном объединении "Припять" и облучавшихся в фиксированных дозах от 0,05 до 0,75 Гр , выявлены нарушения функционального состояния головного мозга [116]. Эти изменения имеют отсроченный характер и наиболее выражены через несколько лет после радиационного воздействия. 
У лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, а также детей из г .П рипяти установлено изменение ряда показателей иммунного статуса организма [36, 120], в частности Т-системы иммунитета и особенно системы натуральных киллеров, ответственных за противоопухолевую и противовирусную защиту. 
Результаты клинико-эпидемиологических наблюдений у населения, постоянно в течение 3,5 лет (1986-1989) проживающего на загрязненных радионуклидами территориях Белоруссии в условиях сочетанного внешнего и внутреннего повышенного радиационного фона, позволили \ установить увеличение сосудистых патологий в 3,6 раза, цереброваскулярных патологий в 6 раз, астенизации личности в 3,5 раза. Отмечены изменения со стороны нервной системы у 63,3 %, патологии глаз у 36,0 %, обострение хронических форм ЛОР-органов у 51,4 % обследуемых и другие нарушения. 
Генетический мониторинг за новорожденными г .К иева после аварии на Чернобыльской АЭС [18] показал, что с середины 1986 г . у юных и пожилых родильниц значительно возросло количество новорожденных с врожденными пороками развития и низкой массой тела. 
В результате цитогенетаческого обследования в 1988-1989 гг. детей, проживающих в Житомирской обл. на загрязненных радионуклидами территориях, установлено статистически достоверное отличие суммарной частоты аберрантных клеток по отношению к контрольной группе детей из г .М осквы [52]. Частота аберраций хромосомного и хроматидного типа у обследованных детей составляла 2,3 % (1988) и ' .б % (1989) при контрольных значениях 0,8 %. Уменьшение общего показателя но годам, откосится только к аберрантным формам хрома (0,7 %- в 1988г. и 0,8 % - в 1989) по отношению к контролю (0,2 %) не уменьшалось, а имело тенденцию к росту. Следовательно, малые дозы радиации при "постоянном способе воздействия генетически эффективны. 
Установлен высокий уровень аберраций хромосом лимфоцитов 27 
периферической крови у лиц, принимавших участие в ликвидации последствии аварии на Чернобыльской АЭС [177]. При контрольных значениях количества клеток с аберрациями хромосом 03 % у строителей "Саркофага" в 1986 г . он составил 6,8 %, дозиметристов - 4,9 %, сотрудников ЧАЭС — 4,6 %, жителей Припяти — 2,7 %. Высоким сохранялся уровень хромосомных аберраций и в 1987 г . — в среднем 3,1 %, 
У жителей Народнического р-на Житомирской обл. обнаружены патологические изменения в ультраструктуре костного мозга и слизистой оболочке желудка [67 ] . Среди них наиболее существенными являются изменения в клетках микроокружения костного мозга. Обильный эндоцитоз отмечен в эндотелиальных клетках синусоидой, капилляров и макрофагах; наблюдали образование множественных полиморфных вакуолей, нарушение целости стенок синусоидов и капилляров, нарушения эндоплазматическойсети в эндотелиоцнтах , частые случаи деформации и некроз плазмоцитов и макрофагов. Среди наиболее существенных нарушений в желудке отмечены многочисленные микроэрозии , деформация ядер с аномальной конденсацией хроматина, сегрегация ядрышковых компонентов. В различных клетках обнаружены обширные очаги лизиса и аутофагаческие вакуоли. Отмечены зоны разрыхления и исчезновения базальной мембраны. Большинство клеточных элементов соединительной ткани в пластинке слизистой оболочки находились в состоянии некробиоза. Внутренние слои слизистой желудка часто содержали колонии микроорганизмов. Эти данные указывают на степень и особенности поражения костного мозга и слизистой желудка в результате продолжительного действия инкорпорированных радионуклидов. 
Из анализа данных Минздрава Украины, Брянского облздравуправления , Полесской центральной районной больницы, Новозыбковского родильного дома и других органов здравоохранения на местах, полученных Государственной экспертной комиссией Госплана СССР [170], следует, что в послеаварийное время наблюдается учащение заболеваний верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, систем эндокринной и кровообращения, иммунной системы, увеличение количества психических расстройств, различных нарушений беременности. Вызывает беспокойство состояние щитовидной железы у детей. В загрязненных радионуклидами районах Киевской и Житомирской областей в 1,5—2 раза увеличилось количество тяжелых осложнений беременности - поздние токсикозы, в 2,5-3 раза — анемии, в 3 раза возросли маточные кровотечения, в 2 раза увеличилось количество преждевременных родов. Аналогичная ситуация наблюдается и в отдельных районах Брянской обл. Так, число самопроизвольных прерываний беременности в Полесском р-не увеличилось в 3 раза, а в Новозыбковском -в 2 раза. В Народичском и Овручском районах в 1989 г . количество мертворожденных возросло соответственно в 2 и 3 раза по сравнению " 28 
1 Q 85 г. В обследованных населенных пунктах Киевской, Житомирской брянской областей увеличилось количество врожденных аномалий 
развития. 
Результаты обследования различных категории населения, выполненного Всесоюзным научным центром радиационной медицины АМН СССР в контролируемых районах Украины, свидетельствовали о снижении состояния здоровья всех наблюдаемых. Численность лиц, признанных здоровыми за 1987-1989 гг., снизилась на 47 % и количество практически здоровых людей продолжает уменьшаться. На 12,5 ^возросла заболеваемость детей и на 45 % взрослых в основном за счет инфекционного гепатита, новообразований лимфатической и кроветворной тканей болезней крови и кроветворных тканей, органов пищеварения, кожи, врожденных аномалий (у детей), гиперплазии щитовидной железы и других заболеваний. Отмечены неблагоприятные тенденции по увеличению смертности как среди детей, так и взрослых для наиболее загрязненных районов Киевской обл. Основными причинами являются болезни системы кровообращения, органов дыхания и новообразования. Так, в Народническом р-не в 1988 г . при увеличении численности умерших по сравнению-с 1987 г . в 4 раза от болезней системы кровообращения умерло в б раз больше. Для Народнического района характерно 20 %- ное повышение смертности по сравнению со средними показателями по области только от новообразований и болезней системы кровообращения . № р езультатов анализа следует также существенное (в сотни раз!) увеличение заболеваем ости невыясненной этиологии. 
Анализ результатов обследования позволил авторам прийти к очень важному выводу, что относительно невысокие дозы облучения вызывают более выраженные изменения в состоянии здоровья, чем более высокие дозы. Это указывает на обратную зависимость "доза - эффект", что и следовало ожидать согласно имеющимся в литературе фундаментальным разработкам и экспериментальным их доказательствам . 
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИЯХ С РАЗЛИЧНЫМИ УРОВНЯМИ РАДИОАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ 
Повышение радиационного фона в некоторых регионах Украины в связи с аварией на Чернобыльской АЭС обусловило необходимость проведения исследований по оценке здоровья населения, проживающего в этих районах, и в первую очередь детского. 
Проведено лонгитудинальное изучение заболеваемости и функционального состояния организма детей и подростков 12—17 лет, проживающих в 12 селах Лугинского района Житомирской области с уровнями загрязненности территории радионуклидами от 10 до 40 Ки/км 2 . В качестве контроля аналогичные исследования были проведены в Радомышльском районе этой же области, сходном с Лугинским по социально-экономическим, экологическим условиям, однако имеющим уровень радиации, практически соответствующий доаварийному . 
Исследования проводились методом сплошной выборки ежегодно на протяжении 1988—1990 гг. в следующих направлениях: 
— выкопировка и анализ ежегодных углубленных данных медосмотров детей; 
— изучение заболеваемости по обращаемости и по пропускам уроков в школе по причине болезни; 
— изучение физического и полового развития; 
— исследование функционального состояния сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. 
По результатам изучения проводилась индивидуальная комплексная оценка состояния здоровья с последующим распределением детей и подростков по группам здоровья. 
Анализируя заболеваемость по данным углубленных медосмотров, следует отметить, что в основном районе число случаев заболеваний на 100 обследованных детей и подростков в 1988 г . составило 133,6±4,4, в 1989 г .—153,4±4,2, в 1990 г .—118,2±2,3. В контрольном районе уровень заболеваемости был достоверно ниже по сравнению с основным: в 1989 г . —в 2,1 раза (73,9:4:2,8), в 1990 г .—в 2,2 раза (54,5±3,9). Обращает на себя внимание более высокий уровень заболеваемости девочек по сравнению с мальчиками в данных районах. Так, в основном районе в 1988 г . уровень заболеваемости девочек превысил заболеваемость мальчиков в 
д / д Класс болезней 	198 
Основной район 	Удельный вес 
9 г . 
Контрольный район 	заболевания 
19 
Основной район 	Контрольный район 	
1 Инфекционные и паразитарные болезни 
2 Болезни эндокринной системы, расстройства и нарушения обмена веществ 
3 Болезни крови и кроветворных органов 
4 Психические расстройства 
5 Болезни нервной системы и органов чувств 
6 Болезни системы кровообращения 
  7 Болезни органов дыхания 
8 Болезни органов пищеварения 
9 Болезни мочеполовых органов 
10 Болезни кожи и подкожной основы 
11 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 12 Врожденные аномалии 
13 Симптомы и неточно обозначенные состояния 
14 Несчастные случаи, отравления, травмы 
Всего 	0,1±0,1 
25.5±2,0 
8,3±1,3 
0,1±0,1 
0,6±0,4 
4,3±0,9 
  26,7±2,1 2 
5,9±2,1 
1,3±0,5 
0,4±0,3 
6,4±1,1 
0.3±0,3 
0,1±0,1 
100,0 	1,1±0.8 
6,8±1.6 
  0,6±0,5 
4,6±1,4 
5,1±1,4 
33,0±3,0 
35,8±3. 
1 7,4±1.7 
2,8±1,1 
  2,8±1.1 
100,0 	37,4±2,4 
1,5±0,6 
9,8±1,5 
5,8±1.1 
  16,2±1,8 18,7±1,9 
1,7±0,6 
0,2±0,2 
7,9 ± 1,3 
  0,8±0,4 
100,0 	13,4±2,6 
1,1±0,8 
2,2±l,t 
2,2±l,t 
27,8±3.S 
46,7±3,9 
2.2±l.t 
3,3±1,4 
  1.1 ±0,8. 
100,0 	
  
1,5 раза, в 1989 г . —в 1,6 раза, в 1990 г .—в 1,8 раза; в контрольном районе эти показатели были выше: в 1989 г .—в 1,5 раза, s 1990 г .—в 1,3 раза. 
В структуре заболеваемости детей на протяжении 1988— 1990 гг. как основного, так и контрольного районов лидируют болезни органов дыхания, пищеварения, а также эндокринной системы (табл. 1). Однако удельный вес болезней эндокринной системы в основном районе выше по сравнению с контрольным в 1989 г , в 3,8 раза, в 1990 г .— в 2,8 раза. 
Среди болезней эндокринной системы в обоих районах наиболее часто встречаются гиперплазия щитовидной железы I—III степени, зоб, ожирение I —III степени; среди болезней органов дыхания — хронический тонзиллит, гипертрофия миндалин, аденоиды; 
среди болезней органов пищеварения — кариес, патология желчевыводящих путей, хронический гастрит 
Характеризуя заболеваемость детей и подростков, основного района в динамике, следует отметить, что в 1989 г . рост заболеваемости произошел главным образом за счет болезней органов дыхания (с 16,1 ±2,4 до 40,9±2,3; Р <0,05) и пищеварения (с 12,3± ±2,1 до39,8±2,3; Р<0,05). 
Более низкий уровень общей заболеваемости в 1990 г . (118,2± ±2,3 на 100 обследованных), по сравнению с 1988—1989 гг. можно объяснить снижением заболеваемости органов дыхания до 19,2±1,9 и органов пищеварения—до 22,1±2,1. Очевидно, это результат оздоровительных мероприятий в летний период. Кроме того, в медицинской документации не полностью представлены данные о болезнях крови и кроветворных органов. Однако, несмотря на снижение общего уровня заболеваемости, в 1990 г . отмечается значительный рост заболеваний нервной системы и органов чувств (с 0,8±0,4 до 11,5±1,6; Р <0,05), а также эндокринной системы (с 38,8±2,3 до 44,4±2,5). 
В то же время уровень заболеваемости детей и подростков контрольного района в динамике двух лет достоверно снижается в 1,4 раза. Уменьшаются показатели по классам болезней органов дыхания и мочеполовых органов. Болезни эндокринной системы так же, как и в основном районе, в 1990 г . проявили тенденцию к росту. 
О сопротивляемости организма обследуемых подростков (одном из критериев комплексной оценки состояния здоровья) судили по количеству острых заболеваний (в том числе и обострении хронических болезней) за предыдущий учебный год с помощью учета пропусков занятий в школе по болезни. 
Частота и кратность пропусков уроков школьниками в течение учебного года в значительной степени связаны с состоянием здоровья изучаемой группы детей и подростков. В шестом докладе Комитета экспертов ВОЗ по охране материнства и детства (1978г.) указывается, что при налаженном учете причин непосещаемости школ эти данные могут служить важным источником о наличии заболеваемости. Учитывая это, нами была проведена выкопировка данных о пропусках по болезни (по классным журналам и медицинским справкам) учащихся школ за 2 учебных года в изучаемых районах. 
Анализ заболеваемости по пропускам свидетельствует о том, что основные показатели заболеваемости школьников, такие как индекс пропусков, показатель часто болеющих детей, общее количество пропущенных дней, увеличиваются, начиная с 1988 до 1990 г ., в 2—2,5 раза в коллективах основного района. В контрольном же районе отмечается лишь тенденция к росту этих показателей. Следует особо отметить различия в показателях заболеваемости между основным и контрольным районами в 1989— 1990 гг. Среди школьников основного района было больше часто болеющих в 1,5 раза в 1988 г . и в 3 раза—в 1989 г . В то же время среди детей и подростков основного района в 2—2,5 раза реже встречаются дети, ни разу не болевшие в течение года. Индекс здоровья в 1988/89 учебном году в основном районе равен 15,38%, в 1989/90 учебном году—соответственно 13,55 и 30,91%. 
Контингент часто болеющих в основном районе составили в основном дети и подростки, которые 4 раза в году и более болели острыми респираторными заболеваниями. Это свидетельствует о снижении резистентности организма детей, проживающих в условиях повышенного радиационного фона. 
Проведенные лонгитудинальные исследования основных гемодинамических показателей позволили выявить в 1988 г . тенденцию к повышению артериального давления (АД), а в 1989 г . —статистически достоверное повышение АД у детей и подростков основного района по сравнению с возрастно-половыми нормами. 
При оценке функционального состояния сердечно-сосудистой 
системы (ССС) по показателю качества реакции (пкр) на физическую нагрузку установлено, что в 1988 г . хорошие показатели регистрируются у 31,0%±4,29% девочек основного района и у 38,4% ±5,24% — контрольного; в 1989 г . — соответственно у 22,4% ± ± 5,9%—основного и 61,7% ± 5,01% — контрольного ( Р <0,001). В 1988 г . хорошие ПКР были у 28,4%±5,24% мальчиков основного района и у 32,14% ± 5,09% — контрольного; в 1989 г . — соответственно у 34,2 ± 7,80% основного и у 56,25 %± 4,69%—контрольного района. 
Результаты психофизиологических исследований свидетельствуют о достоверных отклонениях некоторых показателей функционального состояния высшей нервной деятельности у детей и подростков основного района по сравнению с контрольным (отрицательная возрастная динамика показателя силы нервных процессов и выполнения корректурных тестов, более низкие показатели кратковременной памяти, устойчивости и переключения внимания) . При изучении нервно-эмоционального фона выявлено достоверно большее количество состояний тревожности и невротических реакций у детей и подростков основного района. 
Установлено, что среди детей и подростков, проживающих на территориях с повышенным радиационным фоном, достоверно чаще встречается дисгармоничное физическое развитие, обусловленное в основном дефицитом массы тела и нарушением сроков полового созревания. 
На основании анализа заболеваемости, физического и полового развития, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и высшей нервной деятельности была проведена комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков 12—17 лет с последующим распределением их по группам здоровья. 
Сравнительный анализ распределения детей и подростков основного и контрольного районов по группам здоровья свидетельствует о том, что процент здоровых лиц (I группа здоровья) в контрольном районе выше в 1988 г . в 1,7 раза, в 1989 г . —в 2,9 раза. В то же время процент больных детей (III и IV группы здоровья) в контрольном районе в 1988 и 1989 гг. в 2,1 раза меньше, чем в основном. 
Как следует из табл. 3, отражающей динамику распределения детей и подростков основного района по группам здоровья, удельный вес I группы здоровья закономерно уменьшается с 1988 до 1990 г . 
Одновременно увеличивается количество детей с функциональными отклонениями и часто болеющих (II группа здоровья). Очень высок, по сравнению с имеющимися данными в контрольном районе и по другим регионам Украины, процент детей с хроническими заболеваниями в стадии компенсации и декомпенсации ( III — IV группы здоровья). 
  
Таблица 2. Распределение детей основного района по группам здоровья ( М+т ) 
Группа здоровья 	1988 г .   Абсолютное число Процент 	1989 г .   Абсолютное число Процент 	1990 г .   Абсолютное число Процент 	
I II III 
IV В сего 	48 20,4+2,63 66 28,10±2,93 99 42,12±3,22 22 9,36±1,90 
235 100,0 	79 17,37+1,77 218 47,91±2,34 113 24,83+2,02 45 9,89+1,39 
455 100,0 	42 10,32+1,51 171 42,02+2,44 162 39,80+2,43 32 7,86+1,33 
407 100,0 	
  
Таким образом, состояние здоровья детского населения контролируемых территорий ухудшается в динамике трехлетнего наблюдения по основным показателям во всех возрастных группах, Очевидно, развитие отрицательной динамики здоровья детей в зависимости от длительности проживания в районах влияния малых доз радиации в значительной степени определяется систематическим влиянием последней.