ОБРАБОТКА РАН И ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
При осмотре и обработке травматических ран и остановке кровотечения следите за тем, чтобы лечение травматических повреждений мягких тканей не отвлекало вас от проведения полного первичного осмотра пострадавшего. 
I. Конечности 
  
Переломы 
1. Закрытая травма 
Закрытые травмы конечностей могут служить причиной кровопотери, достаточной для развития гиповолемического шока. Случаи множественных закрытых переломов, особенно костей таза и бедренной кости, сопряжены с более высоким риском. Кровотечение может остаться незамеченным, если кровь скапливается в конечности или в забрюшинном пространстве. Переломы костей таза могут сопровождаться потерей шести и более единиц крови. При закрытом переломе бедренной кости возможно кровоизлияние в объеме двух-трех единиц во внутренние ткани бедра. Никогда не принимайте в качестве причин гиповолемического шока лишь уже известные факторы. Всегда следует подозревать высокую вероятность травмы брюшной полости. 
2. Открытая травма 
В этом случае кровотечение начинается на месте происшествия в момент получения травмы, тем самым затрудняя точную оценку объема потерянной крови. Как правило, в действительности объем потерянной крови значительно больше, чем предполагается на основании первичной оценки. Уточнить этот параметр можно путем тщательного изучения истории болезни и внимательного наблюдения за динамикой жизненно важных показателей. 
II. Травмы кожного покрова головы и лица 
  
Кожный покров головы обильно снабжается кровью, поэтому в случае травмы начинается массивное кровотечение. В частности, у детей объем потерянной крови может быть достаточным для того, чтобы вызвать гиповолемический шок. Подобные явления у взрослых отмечаются реже, и травма такого типа не должна расцениваться как единственная причина возникновения шока. Тем не менее, следует предпринять срочные меры по прекращению сильного кровотечения из скальпированной раны головы. Рекомендуется срочно закрыть рану путем наложения непрерывного шва. Находясь в полевых условиях, при отсутствии вдавлений на своде черепа (определяемых методом пальпации), крепко прижмите пальцами рану на кожном покрове головы на несколько минут, затем наложите давящую повязку. Если кости черепа подвижны, область сдавления должна ограничиваться местом ранения. В этом случае накладывать давящую повязку нельзя. 
  
Повреждение мягких тканей лица обычно не представляет угрозы для жизни пострадавшего, однако заставляет думать о нарушении проходимости дыхательных путей или о травме головного мозга/шейного отдела позвоночника. 
- при рваных ранах и кровотечениях в области лица применяется такое же лечение, как и при других типах травм - путем прямого давления и наложения стерильных повязок. На область гематомы накладывают пакет со льдом, чтобы не допустить необратимых деформаций и/или повреждений нервно-сосудистых пучков. 
- при кровотечении из носа поддерживайте проходимость дыхательных путей путем отсасывания крови (перевернув пострадавшего); если проходимость обеспечена, используйте прижатие. 
III. Прекращение наружного кровотечения 
А. Артериальное/венозное кровотечение 
- Артериальная кровь "фонтанирует"; она ярко-красного цвета 
- Венозная кровь вытекает медленно, равномерно; она более темного оттенка 
* Для большинства ран характерно кровотечение обоих типов. 
Б. Прямое сдавление 
Прекращает приток крови в поврежденные сосуды, позволяя тромбоцитам закрыть отверстия в стенках сосудов. При возможности, для наложения давящей повязки используйте стерильный перевязочный материал (или чистую ткань и т.п.), накладывайте ее непосредственно на рану (за исключением травм глаз и вдавлений свода черепа). Для обеспечения равномерного давления на конечностях используйте шины и/или надувные брюки (для нижних конечностей). Сохраняйте давление до тех пор, пока не будет остановлено кровотечение или вплоть до прибытия в больницу. Метод очень эффективен! 
В. Поднятие конечностей 
Интенсивность венозного кровотечения можно значительно снизить путем поднятия конечности выше уровня сердца. Эффективно в сочетании с прямым надавливанием. 
Г. Локальное прижатие 
В тех случаях, когда наложение давящей повязки на место раны не обеспечивает надежного прекращения кровотечения, или имеется несколько источников кровотечения, снабжаемых одной артерией, локальное прижатие может быть эффективным средством. Артерия должна быть расположена достаточно поверхностно , над твердой структурой, к которой ее можно прижать (т.е. кости). 
Примеры: 
1. При кровотечении в области кожного покрова головы прижать височную артерию к поверхности височной кости. 
2. Плечевую артерию - к поверхности плечевой кости при травме предплечья. 
3. Бедренную артерию - к тазовой или бедренной кости при травме нижней конечности. 
Д. Шинирование 
Любое движение конечности стимулирует в ней кровоток. Кроме того, при повреждении сосудов нарушаются процессы свертывания крови. Движения могут вызвать дополнительные повреждения сосудов. Шинирование конечностей способствует уменьшению кровотечения. В этом случае идеальны воздушные шины, однако шины любого типа будут также полезны. 
Е. Жгуты 
Наложение жгутов необходимо использовать лишь в крайних случаях, когда все другие меры не дали ожидаемого эффекта. Жгут может повредить нервы и кровеносные сосуды, а также привести к утрате конечности. При этом слабо наложенный жгут может стимулировать более интенсивное кровотечение за счет прекращения только венозного кровотока, но не артериального. Применяйте жгуты как последнее средство при угрожающих жизни состояниях. 
IV. Кожа 
А. Анатомия/физиология 
1. Функции: 
а) Защита тела от повреждений (температурных воздействий, ультрафиолетовых лучей, химических веществ, механического воздействия, микроорганизмов). 
б) Терморегуляция (защита от перегрева и переохлаждения). 
в) Предотвращение потери воды и обезвоживания тканей. 
г) Сенсорные функции (чувствительность к изменениям температуры, прикосновениям, изменениям положения тела, боли). 
Значительные повреждения кожного покрова оставляют организм незащищенным от проникновения бактерий, колебаний температуры и нарушений жидкостного баланса. 
2. Структура кожного покрова: 
а) Эпидермис - наружный слой 
б) Дерма - содержит нервные окончания, кровеносные сосуды, потовые железы, волосяные фолликулы 
в) Подкожная жировая клетчатка - состоит из жировых клеток; выполняет изолирующую и амортизирующую функцию. 
V. Оценка раны 
А. Оценка нервной и сосудистой систем 
Должна выполняться до начала любых лечебных мероприятий. 
Сохранность сенсорной/моторной функции 
Большая амплитуда движений, различение тупых/острых прикосновений. Используйте пишущую ручку (тест на наличие повреждений нервов). 
Цвет 
С равните поврежденные и не поврежденные зоны; бледность, кровоподтеки, эритема. 
Циркуляция 
Скорость наполнения капилляров дистальнее места травмы ( <или > 2 сек). 
Температура 
П роверьте симметричность; не холоднее ли кисть одной руки? 
Пульсация 
О пределите пульсацию проксимальнее и дистальнее места травмы; документируйте по шкале 0-3+ 
Отек 
Растянутая глянцевая кожа; может вызвать нарушение функции. 
Б. Утрата тканей и глубина повреждения 
Влияет на терморегуляцию организма, целостность барьера, защищающего от инфекции, и объем потери жидкости. Степень утраты ткани напрямую влияет на характер последующего целенаправленного лечения (т.е. протезирование, наложение швов и грануляция). 
В. Степень заражения 
Все повреждения характеризуются определенным типом заражения. Пример: Травмы фермеров - клостридиальная инфекция, столбняк. Осмотрите на наличие инородных тел, не делайте попыток извлечь их в полевых условиях. 
Г. Локализация раны 
Опишите правильно и точно. 
VI. Принципы лечения ран 
А. Цели: 
Восстановление функций с минимальной деформацией 
Обеспечение приемлемого косметического результата 
Для достижения указанных целей необходимо бережное обращение с ранами и применение методов асептики 
Б. Приоритеты лечения ран 
Низкие в период первичной реанимации - просто промойте (и больше ничего!) обычным физиологическим раствором, наложите стерильную повязку и поднимите конечность. 
VII. Первичное лечение (в полевых условиях) 
А. Открытые раны 
Остановите основное кровотечение; сохраняйте рану максимально чистой . Обрежьте одежду, закрывающую место ранения; удалите грязь, осколки и обломки путем орошения раны стерильной (или хотя бы чистой) водой. Наложите сухую стерильную повязку. 
1. Ссадины 
а) Первично - не тратьте время на промывание; слегка прикройте стерильной повязкой 
б) Целенаправленное лечение - местное обезболивание, обильная ирригация, тщательное промывание (с помощью губки или щетки), удаление застрявших (вдавленных) частиц; покрытие слоем мази, содержащей антибиотик, оставление раны открытой или наложение неприлипающей повязки. 
2. Рваные раны 
а) Поверхностные; включающие 
1. эпидермис 
2. субэпидермальный слой 
3. всю толщу кожи 
б) Глубокие: захватывают нижележащие ткани и структуры 
  
Первичное лечение - остановите кровотечение путем прямого сдавливания, поднимите конечность, шинируйте по показаниям. 
  
Целенаправленное лечение - тщательная ирригация, соединение краев раны швом или кожным пластырем, наложение слоя мази, содержащей антибиотик, и неприлипающей повязки (на 24-48 часов) или шины/гипса. 
3. Колотые раны 
Острый предмет, пуля; обычно не сопровождаются массивным наружным кровотечением, однако внимательно отнеситесь к возможности внутреннего кровотечения или повреждения тканей. 
Лечение: Обмойте рану физиологическим раствором, осмотрите раневой канал, удалите инородные тела и промойте. Может потребоваться тампонада. 
Глубоко застрявшие предметы 
Первично - не удаляйте! Остановите кровотечение путем придавливания вокруг инородного тела, сохраняя его по возможности целым. Стабилизируйте инородное тело с помощью объемной повязки и по мере необходимости иммобилизуйте шинами. 
4. Авульзии 
Отрыв, приводящий к полнослойной утрате тканей; края раны нельзя сблизить. Пример: скальпированная рана головы, конечности. Важно выяснить степень утраты тканей, от этого зависит характер лечения (т.е. пересадки кожных трансплантатов) на более позднем этапе. 
Первично - наиболее серьезную опасность представляют наружное кровотечение или прекращение кровоснабжения оторванного лоскута. Быстро промойте рану, затем аккуратно наложите на место оторванный лоскут ткани. Зафиксируйте сухой стерильной давящей повязкой. 
Ампутации 
Авульзионная травма, при которой конечность полностью отделена от культи. Не относится к первоочередным задачам! Лечение: обмойте ампутированную конечность и оберните ее куском стерильной марли, смоченной охлажденным физиологическим раствором, упакуйте в герметичный пластиковый мешок и храните в прохладном/холодном месте. Нельзя согревать ампутированную конечность; храните непосредственно на льду; используйте сухой лед. 
Б. Закрытые раны 
Повреждение мягких тканей под кожным покровом без нарушения целостности эпидермиса. Проверьте наличие закрытых переломов. 
Ушиб: припухлость, боль, кровоподтек/покраснение. 
Лечение: Холодные компрессы; придавливание; шина. 
В. Профилактика столбняка 
До настоящего времени смертность составляет 50%. Тщательное промывание раны - столь же важный компонент профилактики, как и иммунизация. Решение о целесообразности вакцинации принимается на основании характера раны и обстоятельств возникновения травмы. 
Общие меры: 
Для взрослых - для иммунизации требуется не менее трех инъекций столбнячного анатоксина с рутинной дополнительной иммунизацией через каждые десять лет путем инъекции адсорбированного анатоксина. 
Для детей (в возрасте до 7 лет) - для иммунизации требуются четыре инъекции анатоксина; в возрасте 4-6 лет можно ввести пятую дозу. Далее рутинная дополнительная иммунизация путем противостолбнячных инъекций через каждые десять лет. 
Специфические меры: 
а) Наличие предварительной иммунизации = 5 лет после последней инъекции, в случае ран с высоким риском заражения столбняком введите адсорбированный анатоксин (5 сс). 
б) Иммунизация неадекватная или сведений нет 
В случае раны без высокого риска заражения столбняком - 5 сс анатоксина (адсорбированного), 250 ед человеческого. Можно назначить антибиотиковую терапию, хотя эффективность сомнительна. 
+ Вводите лошадиную сыворотку лишь при отсутствии человеческой . 
+ Прочие противопоказания - Нх неврологической или гиперчувствительной реакции после введения последней дозы. 
"Раны с риском заражения столбняком" 6 часов: 
- звездообразные рваные раны, авульзия, ссадина (абразия) 1 см 
- осколочное ранение, раздавливание, ожог, отморожение + признаки инфицирования; - нежизнеспособная ткань, загрязнение, ишемизированные ткани.