ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  
Заболевания очень многообразны. 
1. С увеличением функции щитовидной железы - тиреоток- сикоз, гипертиреоз. 2. С уменьшением функции щитовидной железы - гипотиреоз. 3. С нормальной функцией - тиреоидит, эндемический зоб, спорадический зоб, узловые образования, ГИПЕРТИРЕОЗ Гормоны щитовидной железы - трийодтиронин Т3 и тетрайодтиронин (тироксин) Т4. 
Синдром тиреотоксикоза - Это полиэтиологичный синдром, проявления которого связаны с повышенным количеством Т3 и Т4 в крови. 
Причины 1. Диффузный токсический зоб, как одно из проявлений болезни Греевса (базедовой болезни) . 
1835 год - болезнь описана Греевсом. 
1821 год - болезнь описана Пери. 
1840 год - болезнь описана Базедовым. 
2. Токсическая аденома щитовидной железы - болезнь Плюммера. 
3. Иногоузловатый токсический зоб. Болезнь Греевса - многосистемное заболевание, аутоиммуное, которое протекает по типу гиперчувствительности замедленного типа. 
Болезнь Греевса: 1. Диффузный зоб --> тиреотоксикоз 90% 2. Инфильтративная офтальмопатия и офтальмоплегия 50% 3. Инфильтративная дермопатия. 
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Дефект Т-супрессоров лежит в основе заболевания. Чаще страдают женщины от 20 до 50 лет. 
Причины: инфекция, инсоляция, тяжелый эмоциональный стресс. 
Т-хелперы стимулируют В-клетки и вырабатываются тиреостимулирующие антитела (TSaB) . При избытке кортизола нарушается контроль Т-супрессоров. 
TSaB садятся на рецепторы, поэтому железа находится под контролем TSaB, поэтому щитовидной железой вырабатывается больше Т3 и Т4. Стимулирует рост железы иногда до очень больших размеров. 
В норме вес щитовидной железы 20 г. В среднем масса может увеличиваться до 600-800 г. 
ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ (экзофтальмический зоб) Патогенез: происходит поражение ретробульбарной клетчатки. 
1. Считают, что антигенная структура ретробульбарной клетчатки и антигены щитовидной железы имеют общность. 
2. Между щитовидной железой и ретробульбарной клетчаткой имеется свой замкнутый лимфоидный круг. 
3. Идет инфильтрация глазодвигательных мышц, и в них возникают дистрофические изменения. 
ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ДЕРМОПАТИЯ. Происходит увеличение объема предибиальной клетчатки. Стимуляция Т-лимфоцитами. Нельзя собрать кожу в складку. Иногда кожа красная и горячая. 
Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия: 1. на митохондрии - активация, увеличение процессов окислительного фосфорилирования, активируется цикл Кребса, клеточное дыхание, усиливается действие на катехоламины. 
2. Увеличивается количество рецепторов. 
У таких больных уменьшается утилизация энергетических веществ и увеличивается липолиз. 
Лекция 4: ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (продолжение) Щитовидная железа может быть увеличена умеренно и до зоба 3-4 степени. 
При пальпации щитовидная железа мягко-эластическая по консистенции, но может быть и плотная. 
Кошачье мурлыкание (= сосудистый шум) . При аускультации из-за сильного кровенаполнения - сосудистый шум. 
Клинические проявления тиреотоксикоза 1. Проявления со стороны ЦНС. 
2. Кожи, 3. Мышечной системы. 
4. Сердечно-сосудистой системы. 
5. Глаз. 
6. ЖКТ. 
7. Лимфоидной системы. 
8. Эндокринной системы. 
Проявления со стороны ЦНС Больные нередко суетливы и беспокойны, с быстрой речью, раздражительны, обидчивы, быстро дают волю слезам, тревожны, нередко плохо спят - это связано с избыточным действием катехоламинов на мозг. 
1 Жалобы больных на: 1. На уменьшение толерантности к теплу. Им всегда жарко. Это потому, что в организме много образуется тепловой энергии. Периферическая вазодилятация приспособление к жаре - потливость. Кожа горячая, влажная. 
2. Чувство внутренней дрожи и дрожание рук (характерен мелкий тремор вытянутых рук, век при закрытых глазах) , Проявления со стороны мышечной системы Выраженная слабость приводит к тиреотоксической миопатии. 
Со стороны ССС 1. Тахикардия у 99% больных. Больные ощущают сердцебиение. ЧСС от 90 до 150 ударов в минуту. Эта тахикардия постоянная и сохраняется даже во сне. 
2. Изменение АД: увеличение систолического и снижение диастолического - 160/60 и 140/50. 
3. Гипертрофия левого желудочка - проявляется усилением верхушечного толчка. Размеры сердца в норме. 
4. При аускультации громкий 1 тон (хлопающий) . Шум систолический интенсивный, грубый. Причина - увеличение скорости кровотока. 
Тиреотоксическое сердце приводит к тиреотоксической кардиопатии. 
Недостаток витамина В1, не образуется кокарбоксилаза, у таких больных сердце похоже на сердце у больных с синдромом бери - бери. 
Это вторичная кардиопатия. 
Чаще правожелудочковая сердечная недостаточность. 
У молодых людей чаще проявляется тиреотоксикоз со стороны сердца. 
1. Мерцательная аритмия. 
2. Левожелудочковая сердечная недостаточность - одышка в покое или при нагрузке, кашель, кровохаркание, цианоз, влажные хрипы. 
Симптом слабости синусового узла у пожилых это атеросклероз артерии, снабжающей синусовый узел. 
Этот симптом может запаздывать при тиреотоксикозе, если нет тахикардии, а даже отмечается склонность к брадикардии. Тиреотоксикоз - это вторая причина, провоцирующая слабость синусового узла. 
Проявления со стороны ЖКТ 1. Уменьшение массы тела у 95 - 98% связано с липолизом и повышенной активностью катехоламинов. 
2. Аппетит хороший. 
3. Частый стул (от 2 до 10 - 15 раз в сутки) без тенезмов и слизи. 
Проявления со стороны глаз Характерны тиреотоксические симптомы. 
Ретракция мышцы - симптом Кохера. Белая полоска склеры между радужной оболочкой и верхним веком. 
Симптом Грефа (см. ниже) . 
Симптом широкой глазной щели = симптом Дель Римпля. 
Увеличение тонуса ретробульбарных мышц. 
Блеск глаз. 
Лимфатическая система Лимфоаденопатия как проявления аутоиммунного заболевания. 
Кожа Могут быть участки депигментации. 
Эндокринная система Увеличение потребности в кортизиле. Развивается относительная недостаточность коры надпочечников, характеризующаяся выраженной слабостью, утомляемостью, уменьшением веса, пигментации кожи (увеличение АКТГ) . 
Инфильтративная офтальмопатия - о ней судят по внешнему виду: отек верхнего века. 
Причины тиреотоксикоза 1. Болезнь Гревса. 
2. Токсическая аденома щитовидной железы. Особенности: не будет токсического зоба, пальпируется узел в щитовидной железе, чаще у пожилых людей. Гипотрофия и гипофункция окружающей ткани щитовидной железы. Основные проявления со стороны сердечно - сосудистой системы - приступы стенокардии, левожелудочковая недостаточность, никогда не будет инфильтративной офтальмопатии. 
Диагностика: Т3 и Т4 в норме, ТТГ низкий. 
Основной тест - сканирование щитовидной железы. Выявляется гиперфункционирующий узел. 
Пробу с Т3 пожилым людям не делают. 
3. Многоузловой токсический зоб. 
Симптом Мюнхгаузена (психическая болезнь болезни) , щитовидная железа не увеличена, нет глазных симптомов, низкий захват йода щитовидной железой. 
Осложнения тиреотоксикоза Тиреотоксический криз - это острое состояние с резким увеличением катехоламинов в крови с резко выраженной недостаточностью коры надпочечников. Это может быть при тяжелом нелеченом тиреотоксикозе, провоцируется инфекцией и стрессом. 
Клиника Разобщение окислительного фосфорилирования, увеличение активности катехоламинов, высокая температура тела (более 39 град. С) , большая потливость, редчайшая тахикардия, мерцательная аритмия с тахисистолией, сердечная недостаточность, рвота, анорексия, частый жидкий стул, коллапс, обезвоживание. 
Сам больной из тиреотоксического криза не выйдет. Лабораторных данных, объясняющих клинику нет.