ГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
  
       Это группа болезней, в основе развития которых лежат нарушения числа или структуры хромосом, возникающие в гаметах родителей или на ранних стадиях дробления зиготы. История изучения Х.б. берет начало с кинических исследований, проводившихся задолго до описания хромосом человека и открытия хромосомных аномалий. Х.б. - болезнь Дауна (трисомия 21) ,   синдромы: Тернера (трисомия 18), Клайнфелтера, Патау (трисомия 13), Эдвардса. 
      С разработкой метода авторадиографии стала возможной идентификация некоторых индивидуальных хромосом, что способствовало открытию группы Х.б., связанных со структурными перестройками хромосом. Интенсивное развитие учения о Х.б. началось в 70х годах 20 в. после разработки методов дифференциального окрашивания хромосом. 
         Классификация Х.б. основана на типах мутаций вовлеченных в них хромосом. Мутации в половых клетках приводят к развитию полных форм Х.б., при которых все клетки организма имеют одну и ту же хромосомную аномалию. 
         В наст. Время описано 2 варианта нарушений числа хромосомных наборов - тетраплоидия и триплодия. Другая группа синдромов обусловлена нарушениями числа отдельных хромосом – трисомиями (когда имеется добавочная хромосома в диплоидном наборе) или моносомия (одна из хромосом отсутствует).Моносомии аутосом несовместимы с жизнью . Трисомии - более часто встречающаяся паталогия у человека . Ряд хромосомных болезней связан с нарушением числа половых хромосом. 
            Самая многочисленная группа   Х.б.-   это синдромы, обуслов 
ленные структурными перестройками хромосом. Выделяют хромо- 
сомные синдромы так называемых частичных моносомий (увеличение или уменьшение числа отдельных хромосом не на целую хромосому, а на ее часть). 
            В связи с тем, что подавляющая часть хромосомных аномалий относится к категории летальных мутаций, для характеристики их количественных параметров используются 2 показателя - частота распространениея и частота возникновения. 
        Выяснено, что около 170 из 1000 эмбрионов и плодов погибают до рождения, из них около 40% - вследствие влияния хромосомных нарушений. Тем не менее, значительная часть мутантов (носителей хромосомной аномалии) минует действие внутриутробного отбора . 
Но некоторые из них погибают в раннем детстве. Больные с аномалиями половых хромосом из - за нарушений полового развития , как правило, не оставляют потомства. Отсюда следует - все аномалии можно отнести к мутациям. Показано ,что в общем случае хромосомные мутации почти полностью изчезают из популяции через 15 - 17 поколений . 
       Для всех форм Х.б. общим признаком является множественность нарушений (врожденные пороки развития). Общими проявлениями   Х.б. являются: задержка физического и психомоторного развития, умственная отсталость, костно-мышечные аномалии, пороки сердечно - сосудистой, мочеполовой, нервной   и др. систем, отклонение в гормональном, биохимическом и иммунологическом статусе и др. 
            Степень поражения органов при Х.б. зависит от многих факторов - типа хромосомной аномалии, недостающего или избыточного материала индивидуальной хромосомы, генотипа организма, условий среды, в котором развивается организм. 
       Этиологическое лечение Х.б. в настоящее время не разработано. 
       Разработка методов пренатальной диагностики делает этот подход эффективным в борьбе не только с хромосомными, но и с др. наследственными болезнями. 
К   настоящему времени на хромосомах человека картировано около 800   генов, мутации которых приводят к различным наследственным заболеваниям. Количество моногенных заболеваний, для которых известна локализация контролирующего гена, еще больше и приближается к 950   за счет существования аллельных серий, то есть групп болезней, клинически сильно отличающихся друг от друга, но обусловленных мутациями в одном и том же гене . Для всех этих заболеваний принципиально возможна пренатальная диагностика с использованием косвенных методов молекулярного анализа . 
Более половины картированных генов клонировано и охарактеризовано методами молекулярного анализа. Для каждого из этих генов описаны мутантные варианты среди соответствующих групп больных, причем количество идентифицированных аллелей в разных генах может колебаться от одного до нескольких сотен (см.ниже). Молекулярное генотипирование мутации позволяет проводить прямую пренатальную диагностику соответствующего наследственного заболевания в семьях высокого риска. 
Другое положение, которое следует напомнить в вводной части этой главы касается специфичности мутационных повреждений каждого структурного гена.   Несмотря на наличие общих закономерностей в мутационных процессах, спектр мутаций для каждого гена, равно как и сами структурные гены   —уникальны. Причины этой уникальности кроются в особенностях первичной структуры ДНК каждого гена, в частности, обогащенности CG нуклеотидами, его размерах, наличии прямых и обращенных повторов, присутствии внутри гена ДНК последовательностей, гомологичных внегенным участкам, что может приводть к нарушениям процессов рекомбинации в мейозе   и.т.д. Для каждого идентифицированного гена, мутации которого приводят к наследственным заболеваниям, разработаны эффективные методы молекулярной диагностики, как правило, направленные на генотипирование наиболее частых мутаций этого гена. Реже для этих же целей используется непрямой метод диагностики с помощью молекулярных маркеров. 
  
Примеры болезней 
Адрено-генитальный синдром. 
Адрено-генитальный синдром   —(врожденный дефицит 21‑гидроксилазы) —достаточно распространенное аутосомно-рецессивное заболевание. Частота «классических»форм 1:10   000   новоржденных, «неклассической»—около 1% в популяции. В   зависимости от характера нарушения функции гена и, соответственно клинических проявлений «классическая форма»подразделляется на два варианта: 1. летальная сольтеряющая форма; 2. нелетальная   —вирилизирующая форма, связанная c избытком андрогенов ( Morel , Miller , 1991). 
В   локусе 6р21.3, внутри сложного супергенетического комплекса HLA идентифицированы два тандемно расположенных 21‑гидроксилазных гена   —функционально активный CYP 21 B и псвдоген   — CYP 21А, неактивный вследствие делеции в 3‑м экзоне, инсерции со сдвигом рамки считывания в 7‑м экзоне и нонсенс мутаций   —в 8‑м экзоне. Ген и псевдоген разделены смысловой последовательностью гена С4В, кодирующей 4‑й фактор комплемента. Оба гена состоят из 10   экзонов, имеют длину 3,4   кб и отличаются только по 87   нуклеотидам. Высокая степень гомологии и тандемное расположение указвают на общность эволюционного происхождения этих генов. Любопытно отметить, что такие же тандемно расположенные гены 21‑гидроксилазы (называемые также Р450с21) обнаружены и у других млекопитающих, причем у мышей, в отличие от человека, активен только ген CYP 21 A , но не CYP 21 B , тогда как у крупного рогатого скота функционально активны оба гена. 
Белок- 21‑гидроксилаза ( Р450с21- микросомальный цитохром 450) обеспечивает превращение 17‑гидроксипрогестерона в 11‑дезоксикортизол и прогестерона   —в дезоксикортикостерон. В   первом случае возникает дефицит глюкокортикоидов и, прежде всего, кортизола, что в свою очередь стимулирует синтез АКТГ, и ведет к гиперплазии коры надпочечников (вирилирующая форма). Нарушение превращения прогестерона в дезоксипрогестерон ведет к дефициту альдостерона, что в свою очередь нарушает способность почек удерживать ионы натрия и приводит к быстрой потере соли плазмой крови (соль теряющая форма). 
Как и в случае гемофилии А,   наличие рядом с кодирующим геном гомологичной ДНК последовательности зачастую ведет к нарушениям спаривания в мейозе и, как следствие этого, к конверсии генов (перемещения фрагмента активного гена на псевдоген), либо к делеции части смыслового гена. В   обоих случаях функция активного гена нарушается. На   долю делеций приходится около 40% мутаций, на долю конверсий   —20% и примерно 25% составляют точечные мутации. Согласно отечественным данным в случае наиболее тяжелой сольтеряющей формы АГС, на долю конверсий приходится более 20% мутантных хромосом, на долю делеций   —около 10% ( Evgrafov et al ., 1995). 
Непрямая диагностика АГС возможна с помощью типирования тесно сцепленных с геном CYP 21 B аллелей HLA A и HLA B генов, а также алелей гена HLA DQA 1. Прямая ДНК диагностика АГС основана на амплификакции с помощью ПЦР отдельных фрагментов генов CYP 21 B и CYP 21 A , их рестрикции эндонуклеазами HaeIII или RsaI и анализе полученных фрагментов после электрофореза ( Evgrafov et al ., 1995). 
10.4.10   Спинальная мышечная атрофия. 
Спинальная мышечная атрофия (СМА) — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризуется поражением моторных нейронов передних рогов спинного мозга, в результате чего развиваются симметричные параличи конечностей и мышц туловища. Это   —второе после муковисцидоза наиболее частое летальное моногенное заболевание (частота 1: 6   000   новорожденных). 
СМА подразделяется на три клинические формы. Тип  I . Острая форма (болезнь Верднига-Гоффмана), проявляется в первые 6   месяцев жизни и приводит к смерти уже в первые два года; Тип II . Средняя (промежуточная) форма, пациенты не могут стоять, но обычно живут более 4‑х лет; Тип III . Ювенильная форма (болезнь Кугельберга-Веландера) —прогрессирующая мышечная слабость после 2‑х лет. Все три формы представляют собой аллельные варианты мутаций одного гена SMN ( survival motor neurons ), картированного в локусе D 5 S 125   (5 q 13) и идентифицированного методом позиционного клонирования (см.Главу III ) в 1995г ( Lefebvre et al . 1995). В   этой пока единственой работе показано, что ген SMN размером всего 20   000   п.о.состоит из 8   экзонов. мРНК этого гена содержит 1   700   п.о. и кодирует ранее неизвестный белок из 294   аминокислотных остатков с молекулярным весом 32   КилоДальтона. 
Ген дуплицирован. Его копия (возможно вариант псевдогена) располагается несколько ближе к центромере и отличается от гена SMN наличием 5‑и точечных мутаций, позволяющих отличить оба гена путем амплификации экзонов 7   и 8   и их исследованием методом SSCP анализа (см.Главу IV ). Ген назван с BCD 541, по аналогии с первоначальным вариантом названия для теломерной копии, то есть гена SMN , tBCD 541. Ген cBCD 541   экспрессируется, но в отличие от гена SMN его сДНК подвергается альтернативному сплайсингу с утратой экзона 7. Отсутствие гена SMN ( tBCD 541) у 93% больных (213   из 229), его разорванная ( interrupted ) структура у 13   обследованных пациентов (5.6%) и наличие серьезных мутаций у оставшихся 3‑х больных дали основание именно данную теломерную копию гена считать ответственной за заболевание. Существенно отметить, что центромерная копия гена обнаружена у 95 . 5% больных, тогда как отсутствует она   только у 4,4% пациентов. 
В   непосредственной близости от теломерного конца гена SMN идентифицирован еще один ген   —ген белка-ингибитора запрогаммированной гибели нейронов ( neuronal apoptosis inhibitory protein - NAIP ). При тяжелых клинических формах СМА (Тип I ), обусловленных делециями, по-видимому, нередко происходит утрата гена NAIP . 
Согласно гипотезе авторов СМА возникает при гомозиготном состоянии мутаций (обычно-делеций) в гене SMN , при этом различия между формами СМА определяются двумя основными факторами: 1. числом копий гена cBCD 541   (две   —в случае Типа I и четыре (возникающих вследствие конверсии между SMN и cBCD 541) — в случае Типа III ), 2. наличием или отсутствием гена NAIP . С реди всех обследованных СМА-больных не обнаружены случаи одновременной   делеции обоих гомологичных генов - SMN ( tBCD 541) и с BCD 541,что   указывает, по мнению авторов,на то , что такая аберрация должна проявляться как доминантная леталь еще в эмбриогенезе. 
Некоторые положения этой, безусловно, основополагающей работы французских авторов, по-видимому, еще требуют уточнения, однако, уже сейчас она сделала возможной прямую молекулярную диагностику СМА у 98,6% больных. С   этой целью проводится амплификация экона 7, который отсутствует у подавляющего большинства больных. Нормальный экзон 7   (ген SMN ) дифференцируют от мутантного варианта (ген cBCD 541) c помощью SSCP анализа. При необходимости возможна косвенная диагностика   —ПЦР анализ динуклеотидных ( CA ) повторов ДНК локусов D 5 S 125; D 5 S 112; D 5 S 127; ПДРФ-анализ с фланкирующими ДНК-зондами MU , 105— RA ; 153—  GT .