БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ
  
План: 
1.Наиболее частые нейроинфекции 
2. Изучение этиологической структуры бактериальных менингитов (менингоэнцефалитов) в Северо-Западном регионе России и определить наиболее значимые возбудители. 
3. Установка клинико-анамнестических и лабораторных критериев прогноза течения менингитов (менингоэнцефалитов) менингококковой (МК) этиологии на ранних сроках. 
4. Выявление клинико-анамнестических и лабораторных критериев прогноза течения менингитов (менингоэнцефалитов) пневмококковой (ПК) этиологии на ранних сроках. 
5. Определение клинико-анамнестических и лабораторных критериев диагностики абсцессов головного мозга с подострым течением и их дифференциальной диагностики с другими бактериальными нейроинфекциями. 
6. Изучение возможностей использования метода определения Р-белков крови и ликвора в целях дифференциальной диагностики и раннего прогнозирования течения бактериальных нейроинфекций. 
7.Вывод 
8.Список литературы 
  
Наиболее частая форма нейроинфекционных заболеваний – бактериальные гнойные менингиты(ГнМ) и менингоэнцефалиты(ГнМЭ). Спорадическая заболеваемость бактериальными менингитами(БМ) и менингоэнцефалитами(БМЭ) остается относительно высокой, заболевания нередко протекают в тяжелой и осложненной форме 
По мнению большинства ученых-исследователей отмечается различная степень актуальности тех или иных возбудителей бактериальных нейроинфекций, причем как в зависимости от рассматриваемой территории, так и от возраста больных. Однако всеми отмечается наибольшая значимость в этиоструктуре 5 возбудителей - менингококков, пневмококков, листерий, гемофильных палочек и стафилококков Большое количество публикаций посвящено вопросам клинической и лабораторной диагностики ГнМ(ГнМЭ), в то же время только в единичных работах рассмотрены отдельные клинико-лабораторные критерии прогноза течения этих заболеваний. Большей частью изучены иммунологические и специальные биохимические показатели, методики определения которых являются дорогостоящими и требуют специального оборудования. В то же время практически отсутствуют публикации, посвященные комплексному клинико-лабораторному анализу проявлений ГнМ(ГнМЭ) и раннему прогнозированию течения этих заболеваний. В единичных публикациях освещены вопросы дифференциальной диагностики БМЭ и абсцессов головного мозга (АГМ) с подострым течением. 
В 1995 году впервые на основании комплексного синдромального подхода определены клинико-анамнестические и лабораторные критерии раннего прогнозирования вариантов течения ГнМ(ГнМЭ) МК- и ПК- этиологии, а также созданы математические модели раннего прогноза вариантов течения ГнМ(ГнМЭ) МК- и ПК-этиологии и дифференциальной диагностики ГнМЭ и АГМ ПК-этиологии и впервые показана динамика изменения содержания Р-белков в крови и ликворе больных основными формами бактериальных нейроинфекций и обоснована возможность использования методики определения Р-белков в крови и ликворе больных ГнМ и ГнМЭ для раннего прогноза течения заболеваний и дифференциальной диагностики ГнМЭ и АГМ ПК-этиологии с подострым течением. 
Во врачебной практике из числа всех случаев, составляющих 2048 бактериальных нейроинфекционных заболеваний за последние 15 лет, 1934 случая составили бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты (БМ и БМЭ), и в 114 был диагносцирован АГМ. Этиология заболевания была установлена в 1081 случае (53% от общего числа). В этиоструктуре выделенных возбудителей преобладали менингококки различных серогрупп (большей частью серогрупп А,В,С)- 814 случаев (75% от числа верифицированных и 40% от общего числа ГнМ(ГнМЭ). В 161 случае ГнМ(ГнМЭ)) был вызван пневмококком (8% от общего числа и 15% от числа верифицированных БМ(БМЭ)). В 967 случаях БМ(БМЭ) этиология заболевания не была установлена, что составило 47% от общего числа больных. За данный период времени в 114 случаях клинически и патоморфологически был выставлен диагноз абсцесса головного мозга, что составило 5,6% от общего числа больных бактериальными нейроинфекциями. 
По этим данным можно сказать, что ведущее место в этиоструктуре БМ и БМЭ занимают менингококки и пневмококки. 
В течении пяти лет (1989-1994гг) наблюдался 221 больной ГнМ, ГнМЭ и АГМ. В соответствии с поставленными задачами были выделены следующие группы больных: 
1 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) МК-этиологии с циклическим течением заболевания - 26 человек; 
2 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) МК-этиологии с ациклическим течением заболевания - 28 человек; 
3 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) ПК-этиологии с циклическим течением заболевания - 23 человека; 
4 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) ПК-этиологии с ациклическим течением заболевания - 32 человека (из них 3 летальных случая); 
5 группа - больные с АГМ ПК-этиологии с подострым течением заболевания - 12 человек. 
Диагноз был подтвержден бактериологически для всех этих групп. 
Циклическое течение ГнМ(ГнМЭ) — это такое течение заболевания, при котором сроки разрешения интоксикационных и общемозговых проявлений не превышали 1 недели лечения в стационаре, исчезновение энцефалических и оболочечных симптомов отмечалось к 7-10 дню лечения, лимфоцитарная санация ликвора наступала к 7-10 суткам лечения и окончательная санация ликвора - к 30 суткам лечения; больные выписывались до 40 дня лечения, практически без жалоб. 
Ациклическим течение ГнМ(ГнМЭ)—это такое течение заболевания, при котором сроки разрешения интоксикационных и общемозговых проявлений превышали 10 суток лечения, длительное время сохранялись оболочечные и энцефалические симптомы, динамика клинико-лабораторных проявлений характеризовалась волнообразностью, сроки наступления лимфоцитарной санации превышали 2-х недельный срок, окончательная санация ликвора имела место позже 50 суток лечения; больные выписывались позже 55 дня лечения со стойкими жалобами астено-вегетативного и астено-невротического характера. 
Средний возраст больных не превышал 45 лет во всех группах. 
Соотношение больных в группах 1-4 мужчин и женщин было приблизительно одинаковым, в 5 группе преобладали мужчины (75%). Весь комплекс анамнестических сведений, клинических (в т.ч. неврологических) проявлений, лабораторных (в т.ч. ликворологических) данных оценивался в динамике. Данные были сгруппированы в синдромы и симптомокомплексы: отягощенного преморбидного состояния, интоксикации, общемозгового, оболочечного, энцефалических реакций, энцефалитического и воспалительных изменений спинномозговой жидкости (СМЖ). 
Эти исследования впервые определили содержание Р-белков в крови и ликворе больных БМ, БМЭ и АГМ в динамике. Р-белки, открытые в 1987 году А.Я.Кульбергом, представляют собой продукты метаболического распада рецепторного аппарата клеток. Доказана их роль как интегрального показателя гомеостаза. Содержание Р-белков определяли в крови и ликворе больных с помощью микромодификации метода, предложенной В.С.Смирновым в 1990 г., и оценивали в титрационных единицах. Сама методика представляет собой РТПГА эритроцитов человека 0(I) Rh+ в присутствии кроличьей антисыворотки к Р-белкам. Полученные результаты сравнивались: по крови - с показателями нормы, выработанными в НИЛ Иммунологии ВМедА; по ликвору - с содержанием Р-белка в ликворе 45 больных с отсутствием воспалительных изменений в СМЖ. Исследование проводилось методом скрининга, всего было изучено 1398 проб крови и 1577 проб ликвора. 
По результатам клинических наблюдений установлено, что имеются анамнестические сведения, являющиеся "факторами риска" и позволяющие предполагать ациклический вариант течения БМ(БМЭ) МК-этиологии заболевания, особенно при их сочетании. К таковым отнесены: повторные закрытые черепно-мозговые травмы с потерей сознания; открытые черепно-мозговые травмы и операции на костях черепа; наличие хронической неспецифической легочной патологии; хронический алкоголизм. 
А также к неблагоприятным факторам отнесены сроки госпитализации позже 2-х суток от момента заболевания, а так же сроки госпитализации при предшествующей клинике специфического назофарингита позже 5-х суток от начала заболевания. 
Ранними клинико-лабораторными признаками (на 7-10 сутки лечения в стационаре), в том числе неврологических, позволяющих предполагать ациклическое течение БМ(БМЭ) МК-этиологии отнесены: недостаточная динамика изменения степени тяжести состояния в течение первой недели лечения; выраженные нарушения сна к 7 суткам лечения; субфебрильная Т тела при поступлении и длительность лихорадочного периода более 7 дней лечения; постоянный характер головной боли к 7-10 суткам лечения; сохранение симптомов гиперестезии позже 7 суток лечения; выраженная ригидность ЗМ на 7-10 сутки лечения; выраженные признаки поражения черепных пар нервов при поступлении; сохраняющиеся координационные расстройства на 7-10 сутки лечения; наличие Б-КД в ликворе при поступлении; содержание нейтрофилов в клеточном составе СМЖ к концу 1 недели 50 % и более; цитоз ликвора к концу 1 недели лечения более 500 кл в 1 мкл. 
Эти задачи являют собой сложное решение раннего прогнозирования вариантов течения БМ(БМЭ) ПК-этиологии.Это представляется возможным уже к началу 2-й недели предполагать ациклическое течение заболевания на основании следующих критериев: сочетание 2-х и более "факторов риска", наличие ХНЗЛ и хронического алкоголизма в анамнезе; при сочетанном течении "менингит + пневмония" развитие БМ(БМЭ) на фоне пневмонии; госпитализация больного позже 3 суток от начала БМ(БМЭ) и позже 4 суток от начала пневмонии при сочетанном их течении; ухудшение состояния больного в течение 1-2 суток лечения в стационаре; выраженные признаки гиперестезии и оболочечного синдрома к началу 2 недели лечения в стационаре; наличие генерализованных судорог в сочетании с клонусами в остром периоде заболевания; афазия при поступлении и cохраняющиеся дольше 7-10 суток дизартрия; сочетание нескольких выраженных и стойких патологических очаговых неврологических симптомов и симптомов центрального пареза в течение 7-10 суток лечения в стационаре; снижения цитоза СМЖ менее чем на 1/4 от начальной величины к концу 1 недели лечения; наличие Б-КД в СМЖ и преобладание нейтрофилов в клеточном составе СМЖ на 6-10 сутки лечения. Клинико-лабораторными критериями дифференциальной диагностики абсцессов головного мозга с подострым (малосимптомным) течением, являются: длительный анамнез заболевания (более 2-х недель) с предшествующими клинике ГнМЭ длительным лихорадочным периодом, ничем не мотивированными тошнотой и рвотой, снижением аппетита. преобладание очаговой неврологической симптоматики, отличающейся стойкостью и динамикой нарастания на фоне разрешающихся проявлений общемозгового и оболочечного синдромов; наличие признаков центрального пареза с динамикой нарастания на фоне проводимого лечения; сохраняющаяся от поступления в динамике выраженная Б-КД в СМЖ; волнообразный и замедленный характер санации СМЖ. 
С помощью математических моделей можно объектизировать ранний прогноз течения и дифференциальную диагностику: при статистической обработке полученных данных использование метода пошагового дискриминантного анализа. 
Комплекс клинико-лабораторных данных позволил составлить обучающие матрицы, содержащие 51 признак, характеризующий проявления БМ(БМЭ) МК-этиологии и 71 признак, характеризующий проявления БМ(БМЭ) и АГМ ПК-этиологии. При последующей статистической обработке материала с помощью критериев Стъюдента, Фишера и метода вероятностных таблиц были выбраны 18 прогностических признаков, характеризующих проявления БМ(БМЭ) МК-природы и соответственно 30 прогностических признаков, характеризующих проявления БМ(БМЭ) и АГМ ПК-этиологии. 
При использовании метода пошагового дискриминантного анализа с учетом оценки анамнестических, клинических и лабораторных признаков были расчитаны уравнения для каждого из 7 рассматриваемых синдромов и симптомокомплексов. Включение или исключение признаков из уравнения происходило на основании расчета F-статистики (M.A.Hill, 1987). Определение точности прогноза по расчитанным дискриминантным уравнениям производилось по методу "Jackknifed Classifications". Уравнение считалось возможным к применению в практике в том случае, если точность прогноза по нему составляла не менее 89%. 
Больного можно отнести к одному из 2-х вариантов течения заболевания, которое происходит по правилу сравнения абсолютных величин функции Y, характеризующих проявления каждого из 7 синдромов (симптомокомплексов). Например, при значении Y1(циклическое течение) > Y2(ациклическое течение) предполагалось циклическое течение болезни. В тех случаях, когда из 7 уравнений значения Y характеризовали оба варианта течения заболевания у конкретного больного, наиболее вероятным считался вариант течения с большим числом отнесенных величин Y. Например, если в 4 уравнениях из 7 значения Y2>Y1, то предполагался ациклический вариант течения БМ(БМЭ). 
Пример 1: синдром воспалительных изменений ликвора в случае БМ(БМЭ) МК-этиологии описан уравнениями: 
Y1= -47,0 + 6,70хХ47 + 2,58хХ48 + 9,78хХ49 + 6,54хХ50 
Y2= - 8,76 + 3,65хХ47 + 1,25хХ48 + 2,63хХ49 + 2,40хХ50, где Y1 - функция, описывающая циклическое течение заболевания; 
Y2 - функция, описывающая ациклическое течение заболевания; 
Х47 - тип и выраженность ВДЛ при поступлении; 
Х48 - % нейтрофилов в цитозе к 4-6 суткам лечения в стационаре; 
Х49 - факт наступления лимфоцитарной санации ликвора на 4-6 сут. лечения; 
Х50 - величина цитоза на 4-6 сутки лечения; 
Использование кодировочных цифровых символов (Хn) при математическом расчете указывает на один из 2-х вариантов течения заболевания у конкретного больного исходя из проявлений данного синдрома уже к началу 2 недели стационарного лечения.Уравнения, составленные для прогнозирования течения и дифференциальной диагностики церебральных форм ПК-инфекции, дали возможность не только прогнозировать вариант течения БМ(БМЭ) на ранних сроках заболевания, но и проводить дифференциальный диагноз между БМЭ и АГМ ПК-этиологии. 
Пример 2:, синдром воспалительных изменений ликвора больных церебральными формами ПК-инфекции описан уравнениями: 
Y3= -9,67 + 0,28хХ64 + 4,69хХ66 + 7,06хХ69 + 0,03хХ68 - 
-0,40хХ71 
Y4= -39,85 + 6,64хХ64 + 4,55хХ66 + 14,92хХ69 + 6,48хХ68 + 
+ 2,12хХ71 
Y5= -78,16 + 9,05хХ64 + 8,19хХ66 + 12,31хХ69 + 10,10хХ68 + 
+ 13,03хХ71, где 
Y3 - функция, описывающая циклическое течение БМ(БМЭ) ПК-природы; 
Y4 - функция, описывающая ациклическое течение БМ(БМЭ) ПК-природы; 
Y5 - функция, описывающая АГМ ПК-этиологии; 
Х64 - цитоз при поступлении больных в стационар; 
Х66 - % нейтрофилов в цитозе на 10 сутки лечения; 
Х69 - динамика изменения цитоза к 21 суткам лечения; 
Х68 - тенденция в снижении величины цитоза СМЖ к концу 1 недели по 
сравнению с начальным цитозом; 
Х71 - тип и выраженность воспалительной диссоциации ликвора к 10 дню лечения в стационаре; 
Использование кодировочных цифровых символов при математическом расчете делает возможным как раннее прогнозирование течения ГнМ(ГнМЭ) ПК-природы у конкретного больного (7-10 день лечения в стационаре), так и проведение дифференциального диагноза между ГнМЭ и АГМ. 
Использование математических моделей, созданных при использовании метода пошагового дискриминантного анализа, объективизирует не только раннее прогнозирование течения БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиологии, но и проведение в условиях инфекционного стационара дифференциальной диагностики между БМЭ ПК-природы и АГМ ПК-этиологии с его подострым течением. 
В процессе выполнения исследования по определению содержания Р-белков в крови и СМЖ больных БМ(БМЭ) МК- и ПК- этиологии в динамике получены следующие закономерности: 
1. Высокие начальные титры Р-белка в ликворе больных БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиологии (1:9600 и выше) на 1-3 сутки стационарного лечения и последующая динамика постепенного снижения величины показателя характерны для циклического течения заболевания. 
2. Низкие начальные титры Р-белка в ликворе больных БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиологии (1:800 и ниже) на 1-3 сутки стационарного лечения и последующая динамика постепенного повышения величины показателя указывают на ациклический вариант течения заболевания. 
3. Для АГМ ПК-этиологии с подострым малосимптомным течением характерны высокие начальные титры Р-белка крови (1:4800 и выше) с быстрой динамикой снижения величины показателя и низкие начальные титры Р-белка СМЖ (1:400 - 1:800) с быстрой динамикой повышения величины показателя с формированием "перекреста" к концу 1-й и началу 2-й недели лечения - такая динамика изменения содержания Р-белка в крови и СМЖ характеризовала течение только АГМ и, следовательно, метод определения содержания Р-белков может быть назван в числе дифференциально-диагностических в отношении АГМ. 
4. Определение содержания Р-белка только в сыворотке крови больных БМ(БМЭ) различной этиологии не имело ни дифференциально-диагностического, ни прогностического значения. 
5. В крови и ликворе больных менингитами лептоспирозной этиологии (13 больных с гнойным характером изменений ликвора и 13 больных - с серозным), а так же больных менингитами иерсиниозной этиологии (17 больных псевдотуберкулезом и 11 больных иерсиниозом) в динамике отмечены те же количественные изменения содержания Р-белков, что и у больных БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиологии с циклическим течением заболевания и в те же временные интервалы. 
6. Определение Р-белка в СМЖ больных БМ(БМЭ) в динамике не имело дифференциально-диагностического значения в отношении этиологии заболевания. Этот факт может быть объяснен универсальностью Р-белков как показателей состояния гомеостаза организма в целом и ЦНС в частности. 
В крови и ликворе больных серозными менингитами, наиболее вероятно вирусной природы, но с неустановленной этиологией, Р-белки определялись в низких титрах и их содержание в динамике практически не изменялось. 
По этим данным можно сделать выводы о том, что в этиологической структуре гнойных менингитов и менингоэнцефалитов в Северо-Западном регионе России преобладают менингококки (75% от числа верифицированных и 40% от общего числа менингитов) и пневмококки (15% и 8% соответственно); менее значимы листерии (5%), стафилококки и гемофильные палочки (1,6% и 1,4% соответственно). В 47% всех случаев этиология гнойных менингитов (менингоэнцефалитов) остается неустановленной. К неблагоприятным факторам прогноза гнойных менингитов (менингоэнцефалитов) менингококковой этиологии относятся: отягощенный преморбидный фон (ХНЗЛ, алкоголизм, повторные черепно-мозговые травмы и др.); субфебрильная температура тела в острый период; стойкие нарушения сна, гипертермия дольше и гиперестезия позже 7 суток лечения; отсутствие динамики оболочечного синдрома и стойкие расстройства координации к 7-10 суткам лечения; наличие начальной белково-клеточной диссоциации в ликворе; содержание нейтрофилов в клеточном составе ликвора более 50%,а так же величина цитоза ликвора более 500 кл в 1 мкл - к концу 1 недели лечения.К неблагоприятным факторам прогноза гнойных менингитов(менингоэнцефалитов) пневмококковой этиологии относятся: отягощенный преморбидный фон (ХНЗЛ, алкоголизм); развитие менингита(менингоэнцефалита) на фоне пневмонии; наличие судорожного синдрома в остром периоде заболевания; отсутствие динамики разрешения очаговой неврологической симптоматики и паретических расстройств к 7-10 суткам лечения; афазия при поступлении и дизартрия позже 7-10 дня лечения; снижение величины цитоза менее чем на 1/4 от исходной и наличие белково-клеточной диссоциации в ликворе к 10 суткам лечения. К критериям диагностики абсцессов головного мозга с подострым течением относятся: длительный анамнез заболевания (более 2 недель); динамика нарастания очаговой неврологической симптоматики и паретических расстройств на фоне разрешающихся оболочечных симптомов к концу 1-й - началу 2-й недель лечения; отсутствие и (или) волнообразный характер санации ликвора в динамике в сочетании со стойкой белково-клеточной диссоциацией в ликворе. Высокие начальные титры Р-белков в ликворе больных менингитами ( менингоэнцефалитами ) менингококковой и пневмококковой этиологии - 1 : 9600 и выше свидетельствуют о циклическом течении заболевания; при титрах 1 : 800 и ниже следует ожидать ациклическое течение заболевания. Динамика снижения содержания Р-белка в крови и одновременная динамика повышения содержания Р-белка в ликворе с формированием "перекреста" к концу 1-й - началу 2-й недели лечения является характерной для абсцессов головного мозга. 
  
Список литературы: 
Покровский В.И. и соавт., 1987, Девяткина Н.П. и соавт.,1989, Ивлиева О.М., 1990, Костюкова Н. 
Покровский В.И., 1990, 1991, Венгеров Ю.Я. и соавт., 1990, Титов 
М.Б., Луцик Б.Д., Галайко А.А. , 1990, Wenger J.D. et al, 1990.Н.,1992, Behrman R.E. et al, 1989, 
Титов М.Б., Луцик Б.Д., 1990, Покровская Н.Я., Покровский В.И., 1986, Матяш В.И., 1991, Weinstein L., 1985, Valmari et al, 1990, Wenger J.D. et al, 1990. 
Валюк С.В., Макаренко К.К., 1988, Гебеш В.В., Ярош О.А., 1991, Демина А.А., 1992, Лисукова Т.Е., 1991, Leif H. et al, 1990, Mustafa M.M. et al, 1990 
Бондарев Л.С.и соавт., 1991, Покровский В.И., 1990