Кавинтонв лечении дисциркуляторных церебральных расстройств у пациентов с ожирением
Введение
Ожирение – проблема, которая по мере приближения концатысячелетия в количественном отношении, вероятно, будет только увеличиваться. Распространенность ожирения растет во всем мире. Контроль массы тела являетсяодним из главных приоритетов здравоохранения, намеченных на будущее.
Инициатива "Здоровые люди в 2000 году", выдвинутаяв США, ставит целью уменьшение числа лиц с избыточной массой тела на 23%. Однако к середине 90-х годов доля лиц с избыточной массой тела в популяциивозросла до 30% [1, 2]. По данным Mallar и соавт. [3], в Великобритании и США среди мужчин распространенность избыточной массы тела и ожирения резковозрастает в возрастных группах 20–24 года и 45–54 года, у женщин прибавка массы тела продолжается и в старческом возрасте.
Существует тесная вязь между ожирением, атеросклерозом и артериальной гипертензией. С увеличением числа сопутствующих заболеванийсуммарный риск осложнений растет [4].
В 1988 г. был введен термин "синдром X", илиметаболический синдром, который подразумевает артериальную гипертензию, гиперлипедемию, гиперхолестеринемию, повышение толерантности к глюкозе (вплотьдо манифестного сахарного диабета), инсулинорезистентность, "верхний" тип ожирения. У лиц с синдромом "X" повышен риск развитияцереброваскулярных заболеваний, что резко ухудшает качество жизни и обусловливает потерю трудоспособности пациентов [2, 5, 6].
Целью нашего исследования явилось определение перспективного применения кавинтона в лечении дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов сожирением.
Таблица 1. Спектр сопутствующих заболеваний у больных, включенных в исследование
Сопутствующая патология

Группа

I (основная)
II (контроль - 1)
III (контроль - 2)

Артериальная гипертензия

40
37
28

ИБС (стенокардия напряжения)

63
60
62

Нарушение толерантности к глюкозе

27
24
12

Сахарный диабет II типа

12
10
-

Дислипидемия

63
60
49

Избыточная масса тела:

 - ожирение I степени (ИМТ 25,0-29,9)

18
20
-

- ожирение IIА степени (ИМТ 30,0-34,9)

32
15
-

- ожирение IIБ степени (ИМТ 35,0-39,9)

13
15
-

Примечание. ИМТ - индекс массы тела.


Рис. 1. Зависимость исходного неврологического дефицита от ОТ.
Рис. 2. Динамика неврологического дефицита в ходе лечения.
Таблица 2. Динамика показателей нейропсихологических тестов у обследованных больных в ходе лечения
Вид теста

Группа больных

I
II
III

Реципрокная координация (тест Озерецкого), движения

19,96 ± 1,12
19,87 ± 1,02
20,17 ± 1,18

23,39 ± 0,97*
21,02 ± 0,91
27,07 ± 0,90*

Теппинг-тест, баллы

2,82 ± 0,20
2,80 ± 0,17
2,91 ± 0,23

3,21 ± 0,73
2,98 ± 1,01
3,25 ± 1,15

Серийный счет, ошибки

2,31 ± 0,41
2,27 ± 0,50
2,19 ± 0,49

1,07 ± 0,53
1,6 ± 0,49
0,56 ± 0,2*

Память на числа, ошибки

6,91 ± 0,57
6,56 ± 0,43
6,40 ± 0,37

4,59 ± 0,31*
5,01 ± 0,2*
4,3 ± 0,32*

Корректурная проба, ошибки

2,42 ± 0,48
2,36 ± 0,44
2,21 ± 0,37

0,81 ± 0,5*
0,99 ± 0,61
0,72 ± 0,5*

Примечание. В верхней ячейке - значение, полученное в ходе обследования до лечения, в нижней – после лечения; * - статистически достоверное изменение показателя в ходе лечения (p < 0,05).


Рис. 3. Динамика ОКИ в ходе лечения.
Рис. 4. Изменение мозгового кровотока на фоне исследованных вариантов терапии.
Материалы и методы
Клиническая работа проводилась на базе неврологическогоотделения ДМЦ.
Группа пациентов: под наблюдением находилось 627 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, среди которых с различной степеньюожирения и другими проявлениями метаболического симптомокомплекса было 123 больных. В качестве контроля обследованы 62 пациента без метаболическихнарушений.
Критерии включения в исследование: пациенты трудоспособного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии нафоне ожирения и манифестацией метаболических нарушений (синдром "X").
Критерии исключения: острая церебральная и коронарнаяпатология (инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет I типа, пенсионный возраст больных.
Пациенты были разделены на 3 группы (табл. 1):
I (основная) – 63 человека в возрасте от 39 до 60 лет(средний возраст 48,3 ± 1,8 года); мужчин – 36, женщин – 27. Пациенты получали гипотензивную терапию, кардиотропные средства, при необходимости –сахароснижающие препараты, низкокалорийную диету (не менее 1200 ккал), кавинтон в дозе 20 мг на 200 мл раствора внутривенно капельно (10 инъекций на курс).
II группа (контроль - 1) – 60 человек в возрасте от 41 до 60 лет (средний возраст 46,2 ± 2,01 года); мужчин – 28, женщин – 32.Пациенты этой группы получали такую же терапию, как в основной, исключая кавинтон.
III группа (контроль - 2) – 62 человека (среднийвозраст 49,97 ± 3,17года) с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) на фоне артериальной гипертензии без других проявлений метаболическогосимптомокомплекса и ожирения. Медикаментозная терапия включала гипотензивные препараты, кардиоактивные средства, кавинтон и проводилась на фоне обычногокалоража диеты.
Схема исследования больных
Все пациенты, включенные в исследование, обследовались постандартизованной программе, включавшей:
1) протокол оценки субъективных жалоб больных по 4-балльнойшкале (головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушения сна, ухудшение работоспособности, нарушение памяти);
2) протокол оценки неврологического статуса; динамику неврологических симптомов оценивали по количественной шкале, разработанной дляэтой группы больных;
3) протокол нейропсихологического тестирования:
- изучение умственной работоспособности (проба Шульте),
- нейродинамические показатели (кинетическая проба, теппинг-тест),
- оценка зрительной памяти, серийный счет,
- определение концентрации внимания;
4) протокол соматического обследования больных, включавшийобщеклинические анализы, исследование липидного профиля, глюкозо-толерантный тест, электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца (принеобходимости), определение ИМТ по классификации IOTF, окружность талии – ОТ (как косвенный показатель висцерального жира), осмотр кардиолога иэндокринолога;
5) исследование микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы с помощью конъюнктивальной биомикроскопии на щелевой лампе Opton 35 SL-M срегистрацией на фотопленке с определением патологических изменений на основе балльной оценки общего конъюнктивального индекса;
6) изучение церебральной гемодинамики осуществлялось с помощью ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных артерий нааппарате "Acuson computed sonography 128XP/10M" (Япония).
Анализ динамики клинических проявлений ДЭ на фоне лечениякавинтоном показал их неравнозначный характер в группах наблюдения при различных стадиях заболевания. Отмечено, что пациенты с ожирением (I и IIгруппы) имели более высокую степень ДЭ и более высокие исходные показатели выраженности неврологических симптомов, чем пациенты без ожирения (I группа –5,37 ± 1,91 балла; II группа – 5,50 ± 1,32; III группа – 3,91 ± 0,14). Обращала на себя внимание зависимость проявлений дисциркуляторных церебральныхрасстройств от ИМТ пациентов и ОТ. На рис. 1 представлено влияние ОТ на степень неврологических расстройств у пациентов. По мере накопления висцерального жираи увеличения показателей ОТ суммарный балл выраженности неврологических симптомов возрастал. Это свидетельствует о риске более выраженнойневрологической симптоматики у пациентов с верхним типом ожирения.
Статистически достоверной корреляционной зависимости возрастаи степени ДЭ у пациентов с ожирением в данном исследовании не получено. Однако выявлен более высокий исходный балл неврологического дефицита у мужчин ввозрасте 40–50 лет с ожирением (6,01 ± 1,04 в I и II группах против 4,27 ± 0,37 в III группе).
На фоне медикаментозной терапии отмечена положительная динамика неврологических симптомов у всех трех групп наблюдаемых пациентов,однако при сравнении больных с метаболическими нарушениями (I и II группы) получено достоверное различие неврологического симптомокомплекса до и послелечения (рис. 2).
У пациентов II группы, не получавших в комплексной терапии кавинтон, достоверного регресса неврологического дефицита не получено. Упациентов I и III групп на фоне лечения отмечали улучшение количественной оценки неврологического статуса в 1,16 и 1,82 раза соответственно.
На фоне терапии у больных наблюдали существенный регресс субъективных жалоб, особенно в I и III группах. Так, средние фоновые балльные оценкиголовной боли, шума в голове, головокружения в этих группах снизились в 2 раза, средний показатель субъективного снижения работоспособности – в 1,5 раза (в Iгруппе – с 2,81 ± 0,18 до 1,87 ± 0,33 балла (p < 0,05), в III группе – с 2,67 ± 0,16 до 1,78 ± 0,13 балла
(p < 0,001).
Сравнительный анализ субъективных симптомов у больных I и II групп показал достоверную разницу изменений субъективного статуса пациентов,получавших и не получавших кавинтон.
Выраженность головной боли по окончании лечения оценивали в Iгруппе как 1,05 ± 0,02 балла, во II группе – 1,60 ± 0,13 балла (p < 0,001); шума в ушах – 0,72 ± 0,10 и 1,21 ± 0