Изучение психотерапии за рубежом: история, современное состояние
1. Постановка проблемы: кому и зачем нужны исследования психотерапии
Главная цель всякого психотерапевтического лечения заключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в своюжизнь. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность илиэффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются этиизменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякаяпсихотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это насобственном опыте.
В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов ипримерно 200 – для детей и подростков (см. [25], 1994); описано около 300 психологических синдромов или констелляций симптомов, для лечения которыхрекомендуется та или иная. Если поставить себе задачу эмпирическим путем установить, какие виды психотерапии или их сочетания оптимальны для леченияодного расстройства, то придется опробовать астрономическое количество сочетаний, приблизительно равное 2400. Соответственно, чтобыполучить возможное количество сочетаний для лечения всех описанных синдромов, это число надо будет умножить еще на 300. Такие занятия комбинаторикой должныубедить читателя, что научно обоснованное изучение психотерапии – не пустая игра изощренного ума, а жизненная необходимость, обусловленная, с однойстороны, многообразием форм и проявлений расстройств и способов их лечения, а с другой – стремлением к нахождению наилучшего решения в каждом конкретномслучае.
Изучение психотерапии ставит перед собой две основные задачи: во-первых, поиск эмпирического обоснования психологическихметодов лечения, т.е. выяснение, что является полезным, для кого, при каких обстоятельствах; во-вторых, описание и постижение механизмов изменений, т.е.как психотерапия в целом и различные ее разновидности в частности достигают позитивного эффекта. Разумеется, обе эти задачи взаимосвязаны: осуществлениепервой зависит от достижений в решении второй, причем именно вторая задача является наиболее захватывающей и увлекательной. Понимание механизмов психотерапиитребует также и объяснения того, каким образом соотносятся терапевтические транзакции между пациентом и терапевтом с реальными изменениями в жизнипациента вне приемной психотерапевта. У. Стайлз, Д. Шапиро и Р. Эллиот (W. Stiles, D. Shapiro & R. Elliott) [48] описывают “парадокс эквивалентности”,приблизительно равнозначной эффективности лечений, в которых складываются, по всей видимости, существенно различающиеся отношения между пациентом ипсихотерапевтом. До тех пор, пока этот парадокс не будет разрешен, понимание механизмов лечения останется весьма ограниченным.
В данной статье мы пытаемся обрисовать в общих чертах историю развития исследований в психотерапии; прежде всего –проанализировать изучение психодинамической индивидуальной психотерапии взрослых пациентов в амбулаторных условиях. Будет показано, как на протяжениидесятилетий происходило постепенное смещение фокуса исследовательского интереса с одной задачи на другую. Более детально рассматривается проблема эффективностипсихотерапии и основные результаты ее изучения, представленные в литературе на сегодняшний день. Последняя часть статьи посвящена методам и подходам изученияпроцесса психотерапевтического взаимодействия, в частности, методике “Структурный анализ социального поведения” (SASB) Л. Бенджамин (L. Benjamin)[27] и возможностям, которые она открывает для построения модели психотерапевтического процесса. К сожалению, практически все работы,посвященные изучению психотерапии, осуществляются за рубежом; в силу этого и наш труд является обзором зарубежных исследований психотерапии.
2. История исследований психодинамической психотерапии.
С самого начала исследования психотерапии были направлены на решение как прикладных задач, в первую очередь, выяснениеэффективности психотерапевтического воздействия, так и чисто фундаментальных - научная валидизация психотерапевтического процесса и его результатов. Стечением времени фокус исследовательского интереса смещался с одной задачи (”Приносит ли психотерапия какую- либо пользу?”) на другую: “Кому какаяпсихотерапия помогает?”, “Как работает та или иная психотерапия?”
В соответствии с исследовательскими задачами можно выделить несколько этапов в изучении психотерапии (см. [23], [24]). При этомнеобходимо иметь в виду, что, хотя выделяемые фазы хронологически следуют одна за другой, фактически их нельзя привязать к какому-то одному исследовательскомунаправлению или какой-либо одной школе психотерапии. Их следует, скорее, понимать как эпохи в развитии исследований, причем на разных этапах то одно, тодругое психотерапевтическое направление проявляло высокую степень активности и достигало наиболее интересных результатов.
Самыми первыми исследованиями, относящимися к предварительному этапу или “нулевому циклу” изучения психотерапии, можносчитать описания отдельных клинических случаев. В XIX в. это был излюбленный психиатрами методологический подход, и З.Фрейд продолжил эту традицию. В товремя детально описанный клинический материал был одним из самых надежных способов передачи и обсуждения своего опыта; однако в наши дни повальногоувлечения сциентизмом этот метод подвергается весьма суровой критике. Д.Спенс (D.Spence) [47] сформулировал основные черты психоаналитического исследованияотдельных случаев, которые не соответствуют канонам научной объективности: описание случая представляетсобой скорее беллетризированное захватывающееповествование, нежели научное сообщение; автор клинического описания ссылается исключительно на собственный опыт, который не поддается верификации; при этом,разумеется, чрезвычайно велика субъективность представлений и интерпретации материала; описываемый случай никоим образом не может рассматриваться какрепрезентативный, поскольку для подобных целей авторы склонны выбирать примеры, чем-либо выделяющиеся из общего ряда; и т.д. Тем не менее трудно представитьсебе историю психоанализа и психотерапии вообще и исследований психотерапии в частности без клинических описаний Фрейда, служащих своего рода прообразомсовременной методологии изучения отдельного случая (single case study). Фактически и по сей день имеется еще достаточно сторонников описаний отдельныхслучаев, которые видят в них источник нового знания о том, как талантливым клиницистам удается находить новые решения сложных проблем. Следует ли считать,что это тоже исследования? По крайней мере необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон, присущих изучению отдельных случаев. А именно:
1) Тщательное изучение единичного случая может вызвать сомнения относительно всей теории в целом и тем самым привести к еепересмотру, дополнению, усовершенствованию, и т.п.;
2) В ходе анализа отдельного случая может родиться эвристически ценная методика, которая окажется применимой и для изученияпсихотерапии в рамках более строгого эмпирического исследования;
3) Изучение отдельного случая дает возможность досконально проанализировать ряд редко встречающихся, но важных феноменов;
4) Изучение отдельного случая может быть организовано таким образом, что полученная информация окажется достаточнообъективированной и достоверной;
5) Анализ единичного случая - это одно из вспомогательных средств, благодаря которым теоретический “скелет” более успешно“обрастает плотью”, и теоретические принципы обретают реальное прикладное звучание.
Следующая фаза развития исследований (ее можно считать первой в действительно научном изучении психотерапии) началасьприблизительно в 1930-е гг. в русле психоанализа и достигла максимальной интенсивности и успеха в 1950 - 1970-е гг. Точкой отсчета здесь служатматериалы Берлинского Психоаналитического института, в которых приведены катамнестические данные за 10-летний период работы [12]; по его примерупоявляются затем и другие аналогичные отчеты - Лондонского [22], Чикагского (за 5-летний период, [1]) институтов. На этом этапе первостепенное значение имелвопрос об эффективности психотерапии вообще, независимо от конкретной ее формы, диагноза пациентов и т.п. В 1952 г. была опубликована обзорная статья Г.Айзенка(H.-J. Eysenck) [11], в которой обосновывался в высшей степени критический тезис о том, что психотерапевтическое лечение ведет к успеху столь же часто,сколь часто пациенты поправляются безо всякой помощи психотерапевта. Айзенк на основе сравнения данных об излечении пациентов и статистических материалов отак называемой спонтанной ремиссии показал, что 67%, т.е. две трети, людей, страдающих от эмоциональных нарушений, практически избавляются от них в течениедвух лет, тогда как психотерапия требует иногда более длительного времен