Гиперактивностьс дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет исключительно актуальную проблему в связис высокой распространенностью среди детского населения, достигающей по данным отечественных и зарубежным исследований 4-10 %, выраженными трудностямиобучения и нарушениями поведения у детей этой группы. Социальная значимость проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих детей можетнаблюдаться нарастание нарушений поведения. Подростки с СДВГ входят в группу риска по совершению антисоциальных действий и правонарушений, развитиюалкоголизма и наркоманий. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременную диагностику и коррекцию СДВГ.
Клиническую картину СДВГ определяют не только избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, но также нарушениякогнитивных функций (внимания и памяти) и двигательная неловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью. Эти проявления взначительной степени связаны с недостаточностью организации, программирования и контроля психической деятельности и указывают на важную роль дисфункциипрефронтальных отделов больших полушарий головного мозга в генезе СДВГ. Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений оминимальных мозговых дисфункциях (ММД). СДВГ представляет собой наиболее распространенный вариант ММД.
Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологическойкоррекции. Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения уребенка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов. В настоящее время при лечении СДВГ находят применение различныепрепараты. За рубежом с этой целью обычно используются психостимуляторы (метилфенидат, пемолин) либо трициклические антидепрессанты, реже - тиоридазин. Учитываявысокие показатели распространенности СДВГ в детской популяции, продолжается поиск новых эффективных фармакотерапевтических средств для лечения этогосостояния, в том числе среди препаратов ноотропного ряда. Исследования в данном направлении весьма актуальны и в связи с тем, что применение психостимуляторов,антидепрессантов и тиоридазина в лечении СДВГ нередко сопровождается побочными эффектами.
Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение терапевтической эффективности ноотропных препаратов, а также сонапаксапри СДВГ у детей.
Характеристика пациентов и методы исследования. Всего было обследовано 160 детей с СДВГ в возрасте от 7 до 10 лет. Диагноз СДВГустанавливался по данным клинического, психологического и нейрофизиологического обследования. Постановка диагноза основывалась на критериях 10-го пересмотраМеждународной классификации болезней [ВОЗ, 1994] для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременно использовалиськритерии диагноза СДВГ по классификации DSM-IV [1994] Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендованы ВОЗ в качествеисследовательских диагностических критериев [ВОЗ, 1994]. Основываясь на классификации DSM-IV, пациенты были распределены на две группы: 1 - ссочетанной формой СДВГ (СДВГ/ВГ) и 2 - с формой СДВГ с преимущественными нарушениями внимания (СДВГ/В).
Таблица 1. Исследованные группы детей с СДВГ, получавших медикаментозное лечение
№ группы
Лекарственный препарат
Число обследованных
Лечение, 30-дневный курс: дозы(средняя и суточная), способ, кратность и время введения

 1.
Церебролизин
42: 35 мальчиков, 7 девочек
0,1 мл/кг (2,0-3,0 мл) внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день (в утренние часы)

 2.
Пирацетам
27: 21 мальчик, 6 девочек
40 мг/кг (800-1200 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем)

 3.
Фенибут
20: 17 мальчиков, 3 девочки
12,5 мг/кг (250-375 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем)

 4.
Инстенон
22: 18 мальчиков, 4 девочки
1,5-2 таблетки в день перорально, в 2 приема (утром и днем); в одной таблетке: 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина

 5.
Сонапакс(группа сравнения)
18: 16 мальчиков, 2 девочки
1 мг/кг (20-30 мг) перорально, в 3 приема (утром, днем и вечером)

 6.
Поливитамины (контрольная группа)
31: 27 мальчиков, 4 девочки
по 1 пастилке перорально, однократно, через день (утром)


Общий уровень интеллектуального развития детей с СДВГ был нормальным (показатели IQ по тестуД.Векслера превышали 90), росто-весовые показатели находились в пределах нормы. Из исследования исключались дети с наличием в анамнезе нейроинфекций(менингита, энцефалита), эпилепсии, хронических соматических заболеваний, анемии, эндокринных заболеваний (гипер- и гипотиреоза, сахарного диабета),психических нарушений, связанных с психопатией, аффективными расстройствами, шизофренией, аутизмом, умственной отсталостью.
Таблица 2. Комплексная методика оценки эффективности лечения СДВГ у детей
1. Анкетирование родителей с помощью структурированного опросника C.K.Conners [1985].
2. Исследование координаторной сферы и “мягкой” неврологической симптоматики по методике M.B.Denckla [1985].
3. Исследование слухо-речевой и зрительной памяти по методике
“Лурия-90” [Э.Г.Симерницкая, 1991].
4. Исследование сферы внимания:
а) поддерживаемое внимание - корректурная проба в модификацииBourdon-Vos;
б) направленное внимание - тест “кодирование” из методики Д.Векслера;
в) распределенное внимание - тест Струпа;
г) серия заданий на реакцию выбора с определением времениреакции.
В открытом контролированном исследовании дети с СДВГ были разделены на шесть групп (табл.1), в каждой из которых проводился курс лечения в течение одного месяца в виде монотерапии. В четырех группах детям с СДВГ назначался один из ноотропов: 42ребенка получали пептидергический препарат церебролизин, 27 - пирацетам, 20 - фенибут, 22 - комбинированный препарат инстенон. В группе сравнения 18 детямназначался сонапакс (производное фенотиазина). В контрольной группе 31 ребенок принимал поливитамины пиковит в низких дозах. Дозы препаратов, способы введенияи периодичность их приема приводятся в таблице 1. С целью улучшения переносимости в начале лечения производилось постепенное повышение доз.
Таблица 3. Динамика результатов исследования координаторной сферы и “мягкой” неврологической симптоматики у детей с СДВГ на фоне лечения (M ± m)
Лечение
Дни
Общая сумма баллов
Оценка за задания на ходьбу и равновесие, баллы
Оценка за задания на чередование движений, баллы

 Церебролизин
0
48,7±3,1
16,2±1,7
31,8±1,4


30
33,3±2,1*
10,5±1,0*
23,5±1,4*

 Пирацетам
0
43,1±4,5
14,2±2,3
28,9±2,6


30
31,3±2,9*
11,0±1,8
21,8±1,9*

 Фенибут
0
46,9±2,9
13,3±1,7
33,6±2,0


30
40,2±3,0
12,8±1,6
27,4±2,2

 Инстенон
0
55,0±2,6
19,3±1,5
35,7±1,8


30
40,6±2,6*
11,0±1,3*
29,6±2,0*

 Сонапакс
0
49,1±4,7
13,9±2,3
35,3±2,7


30
38,8±3,6*
10,9±2,1
27,9±2,5

 Поливитамины
0
44,3±2,7
13,5±1,1
30,6±1,9


30
39,4±2,0
10,9±1,0
28,5±1,4

 Примечание. * - достоверное улучшение, p<0,01.


С целью оценки эффективности лечения все пациенты проходили двукратное обследование:непосредственно перед началом лечения (день 0) и в день его окончания (день 30). Эффективность оценивалась как с качественной, так и с количественнойстороны, с использованием специально разработанной комплексной методики (табл. 2).
При индивидуальной оценке положительными результаты лечениясчитались в тех случаях, когда у ребенка существенно улучшались характеристики поведения, моторики, памяти, а также результаты выполнения по меньшей мере двухиз четырех заданий на внимание при отсутствии ухудшения результатов в двух остальных.
Таблица 4. Особенности действия исследованных препаратов на показателиповедения, моторики, внимания и памяти у детей с СДВГ: положительные эффекты
Исследованные показатели
Церебролизин
Пирацетам
Фенибут
Инстенон
Сонапакс
Поливитамины

 ПОВЕДЕНИЕ:

 Общая оценка по опроснику C.K.Conners
+
+

+
+


 Оценка по шкалам:
+






 Импульсивность-гиперактивность




+


 Проблемы поведения
+
+





 Тревожность
+
+


+


 Трудности обучения
+






 Психосоматические жалобы
+






 МОТОРИКА:







 Общая оценка по методике M.B.Denckla
+
+

+
+


 Крупные локомоции
+


+



 Последовательные движения конечностей
+
+

+



 ВНИМАНИЕ:
+
+
+
+



 ПАМЯТЬ:







 Слухо-речевая


+
+



 Зрительная
+
+





 Примечание. + - положительное влияние лечения на исследованные показатели и функции


Результаты и их обсуждение. Эффективность лечения по оценке динамики индивидуальныхпоказателей оказалась следующей: при лечении церебролизином улучшение состояния было достигнуто у 60 % детей с СДВГ, пирацетамом - 48%, фенибутом - 50%,инстеноном - 59%. На фоне терапии сонапаксом (группа сравнения) положительная динамика отмечалась у 22% детей с СДВГ, поливитаминами (контрольная группа) -только у 10%. У остальных пациентов существенных изменений состояния в ходе проведенного лечения не обнаруживалось. Что касается положительной динамики у10% детей контрольной группы, то данный факт