Додаток до листа Державної служби зайнятості від 29.12.99 р. № ДЦ-05-2913 Складається наростаючим підсумком з початку року і подається органам Державної служби зайнятості України щоквартально не пізніше 15 числа наступного за звітним кварталом місяця (08.04; 08.07; 08.10; 15.01) Код ЄДРПОУ ________________________________________________ № реєстрації платника збору __________________________ № р/рахунку ________________________________________________ № телефону, адреса _____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ (найменування платника збору (підприємств, установ, організацій)) Розрахункова відомість про нарахування і перерахування зборуна обов’язкове соціальне страхування на випадок безробіття за ____________________________ _____ року 1. Загальна сума виплат, на які нараховується збір (в грн.): I квартал (по місяцях) II квартал (по місяцях) III квартал (по місяцях) IV квартал (по місяцях) Всього з початку року
в розмірі 1,5% в розмірі 0,5% в розмірі 1,5% в розмірі 0,5% в розмірі 1,5% в розмірі 0,5% в розмірі 1,5% в розмірі 0,5% в розмірі 1,5% в розмірі 0,5%
Разом:
Сума заборгованості по виплаті заробітної плати станом на кінець звітного періоду
2. Сума несплаченого збору ________________________________________________ грн. Розрахунок збору на обов’язкове соціальне страхування на випадок безробіття № рядка Сума всього
№ рядка Сума всього
1
Заборгованість на початок року Заборгованість на початок року 10
за платниками збору за службою зайнятості
Нараховано Перераховано
1,5% 0,5%
1,5% 0,5%
На початок періоду
На початок періоду
За звітний період(по місяцях)
За звітний період(по місяцях)
2
РАЗОМ
РАЗОМ
11
3
Донараховано при прийнятті звітності Перераховано пені по актах 12
4
Нараховано по актах Перераховано по актах 13
5
Нараховано пені по актах Списано заборгованості 13а
5а
Списано пені ВСЬОГО зараховано: сплачено (сума ряд. 10—13а) 14
6
Всього належить до платежу (1 + 2 + 3 + 4 + 5—5а) Залишок заборгованості на кінець звітного періоду за службою зайнятості 15
7
Залишок заборгованості на кінець звітного періоду за платником збору, в тому числі
8
Недоїмка за платником
9
Сума збору, строк сплати яких не настав
9а
Реструктуризована заборгованість
Керівник ______________________________________________________________ __________________________________________ М. П. (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові) Головний бухгалтер __________________________________________________ __________________________________________ (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)