Додаток
до листа Державної служби зайнятості
від 29.12.99 р. № ДЦ-05-2913
Складається наростаючим підсумком з початку року і подається органам Державної служби зайнятості України щоквартально не пізніше 15 числа наступного за звітним кварталом місяця (08.04; 08.07; 08.10; 15.01)
Код ЄДРПОУ ________________________________________________ № реєстрації платника збору __________________________
№ р/рахунку ________________________________________________ № телефону, адреса _____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування платника збору (підприємств, установ, організацій))
Розрахункова відомість про нарахування і перерахування зборуна обов’язкове соціальне страхування на випадок безробіття
за ____________________________ _____ року
1. Загальна сума виплат, на які нараховується збір (в грн.):
I квартал (по місяцях)
II квартал (по місяцях)
III квартал (по місяцях)
IV квартал (по місяцях)
Всього з початку року

в розмірі 1,5%
в розмірі 0,5%
в розмірі 1,5%
в розмірі 0,5%
в розмірі 1,5%
в розмірі 0,5%
в розмірі 1,5%
в розмірі 0,5%
в розмірі 1,5%
в розмірі 0,5%


































Разом:










Сума заборгованості по виплаті заробітної плати станом на кінець звітного періоду










2. Сума несплаченого збору ________________________________________________ грн.
Розрахунок збору на обов’язкове соціальне страхування на випадок безробіття
№ рядка
Сума всього

№ рядка
Сума всього

1

Заборгованість на початок року
Заборгованість на початок року
10




за платниками збору
за службою зайнятості





Нараховано
Перераховано






1,5%
0,5%

1,5%
0,5%





На початок
періоду


На початок
періоду







За звітний період(по місяцях)


За звітний період(по місяцях)






































2

РАЗОМ


РАЗОМ


11


3

Донараховано при прийнятті звітності
Перераховано пені по актах
12


4

Нараховано по актах
Перераховано по актах
13


5

Нараховано пені по актах
Списано заборгованості
13а




Списано пені
ВСЬОГО зараховано:
сплачено (сума ряд. 10—13а)
14


6

Всього належить до платежу
(1 + 2 + 3 + 4 + 5—5а)
Залишок заборгованості на кінець звітного періоду за службою зайнятості
15


7

Залишок заборгованості на кінець звітного періоду за платником збору, в тому числі




8

Недоїмка за платником






9

Сума збору, строк сплати яких не настав








Реструктуризована заборгованість







Керівник ______________________________________________________________ __________________________________________
М. П. (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
Головний бухгалтер __________________________________________________ __________________________________________
(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)