Додаток 3 до Порядку Форма Н-1 ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________________________ (посада роботодавця або керівника, _________________________________________ який призначив комісію) ______________ __________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) “_____” ______________ 20 __ р. М .П. \ АКТ N ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом __________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) __________________________________________________________________ (місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку ______________________________________________________
2. Найменування підприємства, працівником якого є Потерпілий ______________________________________________________________ Місцезнаходження підприємства,
працівником якого є потерпілий: Автономна РеспублікаКрим,область______________________________________ район ___________________________________________________________________
населений пункт _________________________________________________________
Форма власності _________________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство __________________________________________________ Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)
у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: реєстраційний номер страхувальника ______________________________________
дата реєстрації __________________________________________________________
найменування основного виду діяльності та його код згідно зКВЕД ________________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва ________________________________________________________
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок _______________________________________________
стаж роботи загальний____________________________________________________
стаж роботи за професією (посадою) ______________________________________
ідентифікаційний код _____________________________________________________ 4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці: навчання за професією чи роботою,
під час виконання якої стався нещасний випадок _________________________________________________________________ (число, місяць, рік)
проведення інструктажу: вступного _______________________________________________________________ (число, місяць, рік)
цільового ________________________________________________________________ (число, місяць, рік) перевірка знань за професією
чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) ______________________________________ (число, місяць, рік) Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ____________________________________________________________________________________________________________
5. Проходження медичного огляду: попереднього_________________________________________________________ (число, місяць, рік)
Вид події _____________________________________________________________________
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _______________________________________________________
7. Причини нещасного випадку: основна ______________________________________________________________________
супутні: _______________________________________________________________________ 8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку ________________________________________________________________________ (найменування, ___________________________________________________________________________________________________________ тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач) 9. Діагноз згідно з листком
непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння ________________________________________________________ (так, ні) 10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці: _____________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, ___________________________________________________________________________________________________________ підприємство,порушення вимог законодавства про
____________________________________________________________________________________ охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо) 11. Свідки нещасного випадку ____________________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________________________________________________________________________________ постійне місце проживання) 12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку N | Найменування | Строк | Виконавець | Відмітка про з/п| заходу |виконання| | виконання № З/П Найменування заходу Строк виконання
Виконавець Відмітка про виконання
Голова комісії _______________ _______________________ _____________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище) Члени комісії _______________ _______________________ _____________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ _______________________ _____________________ _______________ _______________________ _____________________ “____ “_______________20__ р. ПОЯСНЕННЯ для заповнення актів форми Н-1 та форми НПВ
Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів. Коди зазначаються в клітинках. Кодування відомостей актів форми Н-1 та форми НПВ обов'язкове. Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами, наприклад: дата "1 грудня 1998 р." кодується так:----------------------- |0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8| У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад: час "22 год. 30 хв." кодується так: ---------------- |2 | 2 | 3 | 0 | Пункт 2. Найменування підприємства кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ). Адреса підприємства кодується відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ). Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, кодується відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління (СПОДУ) 1.74.001". Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства. Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча. Зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку. Наприклад: 45 років - ------ | 45 | Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003-95). У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок. Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою)), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок. Наприклад: 20 років - ------ | 20 | Якщо стаж не досягає року, в текстовій частині зазначається кількість місяців (днів), а кодується, наприклад, так: 9 місяців 2 дні - ------ | 00 | Пункт 4. Заповнюється відповідно до Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого наказом Держнаглядохоронпраці, дата кодується, як в пункті 1. Наприклад: 04.12.95 - дата проведення (завершення) навчання за професією, вступного, первинного, повторного або цільового інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці -------------------- |0 | 4 | 1 | 2 | 9 | 5| У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції навпроти неї ставляться нулі - ------ | 00 | Пункт 5. Заповнюється відповідно до Положення про медичний огляд працівників певних категорій, затвердженого наказом МОЗ. Дата кодується, як в пункті 1. Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її. Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 наведеного нижче класифікатора. Відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення зазначаються відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація". Шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора N 6, затвердженого наказом МОЗ. Пункт 7. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 наведеного нижче класифікатора. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою. Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині акта. Пункт 8. Устатковання кодується відповідно до розділу 3 наведеного нижче класифікатора. Наприклад: верстати металорізальні - ------ | 381| Пункт 9. Діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10). У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння кодується - ----- | 1 | Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого. Пункт 10. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, працівники іншого підприємства або сторонні особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 7). Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці. Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи щодо накладення стягнень. КЛАСИФІКАТОР 1. Вид події, що призвела до нещасного випадку 01 - дорожньо-транспортна пригода, 01.1 - наїзд транспортних засобів 02 - падіння потерпілого, 02.1 - під час пересування 02.2 - з висоти 02.3 - в колодязь, ємність, яму тощо 03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо, 03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів 03.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо 04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються, 04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів 04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі 05 - ураження електричним струмом, 05.1 - у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів 06 - дія підвищених температур (крім пожеж) 07 - дія шкідливих і токсичних речовин 08 - дія іонізуючого випромінювання 09 - показники важкості праці 10 - показники напруженості праці 11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори 12 - утоплення 13 - асфіксія 14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою 15 - стихійне лихо 16 - пожежа 17 - вибух 18 - інші види 2. Причини нещасного випадку Технічні: 01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва 02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів 03 - неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання, устатковання тощо 04 - неякісне виконання будівельних робіт 05 - недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки 06 - незадовільний технічний стан: 06.1 - виробничих об'єктів, будинків, споруд, території 06.2 - засобів виробництва 06.3 - транспортних засобів 07 - незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних та шкідливих виробничих факторів) 08 - інші Організаційні: 09 - незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці 10 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці, 10.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу; 10.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці 11 - неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність 12 - відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці 13 - порушення режиму праці та відпочинку 14 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (профвідбору) 15 - невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними 16 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо 17 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією) 18 - порушення технологічного процесу 19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устатковання, машин, механізмів тощо 20 - порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів 21 - порушення правил дорожнього руху 22 - незастосування засобів індивідуального захисту (за їх наявності) 23 - незастосування засобів колективного захисту (за їх наявності) 24 - порушення трудової і виробничої дисципліни, 24.1 - невиконання посадових обов'язків 24.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці 25 - інші Психофізіологічні: 26 - алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння 27 - низька нервово-психічна стійкість 28 - незадовільні фізичні дані або стан здоров'я 29 - незадовільний психологічний клімат у колективі 30 - травмування внаслідок протиправних дій інших осіб 31 - інші причини 3. Обладнання, устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку 311 - устатковання енергетичне 313 - устатковання для чорної та кольорової металургії 314 - устатковання гірничошахтне 315 - устатковання підіймально-транспортне (крани) 316 - устатковання підіймально-транспортне (конвеєри) 317 - устатковання підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів) 318 - устатковання і рухомий склад залізниць 331 - машини електричні малої потужності 332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше 334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури 336 - машини електричні постійного струму 337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення 338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори 341 - трансформатори і трансформаторне устатковання, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації 342 - апарати електричні напругою до 1000 В 343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В 344 - устатковання спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги 345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і моторвагонних поїздів), електроустатковання для електротранспорту і підіймально-транспортних машин 346 - устатковання світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку 348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні 361 - устатковання хімічне і запасні частини до нього 362 - устатковання для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього 363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі) 364 - устатковання кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевої обробки металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати 365 - устатковання целюлозно-паперове 366 - устатковання нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього 367 - устатковання технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування 368 - устатковання нафтогазопереробне 381 - верстати металорізальні 382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами) 383 - устатковання деревообробне 384 - устатковання технологічне для ливарного виробництва 385 - устатковання для гальванопокриття виробів машинобудування 386 - устатковання для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання 451 - автомобілі 452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови-фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди 472 - трактори 473 - машини сільськогосподарські 474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва 481 - машини для землерийних і меліоративних робіт 482 - машини дорожні, устатковання для приготування будівельних сумішей 483 - устатковання і машини будівельні 484 - устатковання для промисловості будівельних матеріалів 485 - устатковання технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне 486 - устатковання для кондиціювання повітря і вентиляції 493 - устатковання і прилади для опалення і гарячого водопостачання 511 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості 512 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна 513 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості 514 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ 515 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устатковання холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку 516 - устатковання поліграфічне і запасні частини до нього 517 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для озвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів 525 - устатковання та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устатковання тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устатковання та оснащення споруд захищеного ґрунту 945 - устатковання медичне 947 - устатковання технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього 968 - устатковання, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури
