УЗГОДЖЕНО
Рішенням Комітету Верховної Ради  
з питань податкової та митної політики
від 14.03.2008 № 9
Голова Комітету С. А. Терьохін	Відмітка про одержання
(штамп ДПІ, дата, вхідний №)		ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державної податкової адміністрації України
від 30.05.97 № 166
(у редакції наказу ДПА України від 17.03.2008 № 159)	

01	ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ	011		 Звітна 	
	З ПОДАТКУ НА ДОДАНУ ВАРТІСТЬ	012		 Звітна нова 	

02	Звітний (податковий) період											
			(рік)		(квартал)		(місяць)	

03*	Звітний (податковий) період,
за який виправляються помилки												
			(рік)		(квартал)		(місяць)		
* Якщо помилки цього податкового періоду вже виправлялися раніше, про це повідомляється у довідці до цієї декларації.	

04	Платник	 	
(назва - для юридичної особи та представництва нерезидента; прізвище, ім'я, по батькові - 
для фізичної особи; для спільної (сумісної) діяльності - назва, дата та номер договору)	

041	- юридична особа										Ідентифікаційний код
платника згідно з ЄДРПОУ	
	
042	- фізична особа	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		Ідентифікаційний номер
платника згідно з ДРФО	
	
043	- спільна (сумісна) діяльність											Реєстраційний (обліковий)
номер платника	
	Договір про спільну (сумісну) діяльність від _______________ № ______			
	
044	- представництво нерезидента, що не має статусу юридичної особи										Ідентифікаційний код платника  згідно 
з ЄДРПОУ або реєстраційний (обліковий) номер платника	
	
05	Індивідуальний податковий номер платника ПДВ													5			
	(номер свідоцтва про 
реєстрацію платника ПДВ)	

06	  Місцезнаходження платника податку (місце проживання)	Поштовий індекс						
	 		 	Телефон	 	
	 		 	Факс	 	
	 		 	E-mail	 	

Декларація подається до державної податкової інспекції (адміністрації) в	 	
	(район, місто)	

07			- ознака визначення від'ємного значення		відмітка (Х) робиться платником при заповненні рядка 21 цієї декларації	

08			- ознака бюджетного відшкодування		відмітка (Х) робиться платником при заповненні рядка 25 цієї декларації	

09			- ознака підприємства суднобудування		10				- ознака підприємства літакобудування	

(грн)	
Код рядка	I. ПОДАТКОВІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ	Обсяги поставки (без ПДВ)	Сума ПДВ	
		Колонка А	Колонка Б	
1	Операції на митній території України, що оподатковуються за ставкою 20 відсотків, крім імпорту товарів	 	 	
2	Операції, що оподатковуються за нульовою ставкою:	х	х	
2.1	експортні операції	 	0	
2.2	інші операції, що оподатковуються за нульовою ставкою	 	0	
3	Операції, що не є об'єктом оподаткування (п. 3.2 ст. 3 Закону)	 	х	
4	Операції, які звільнені від оподаткування (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти)	 	х	
5	Загальний обсяг поставки (сума значень з 1-го до 4-го рядка колонки А)	 	х	
5.1	з рядка 5 - загальний обсяг оподатковуваних операцій звітного періоду
(р. 1 + р. 2.1 + р. 2.2 + р. 4) колонки А	 	 	
6	Імпорт товарів протягом звітного періоду, сплату ПДВ за які було відстрочено шляхом оформлення податкового векселя (п. 11.5 ст. 11 Закону)	 	 	
	Термін погашення податкового векселя (указати дату, додати перелік)		
7	Послуги, отримані від нерезидента на митній території України	 	 	
8	Коригування на основі попередніх звітних періодів (+ чи -)
(у разі заповнення цього рядка обов'язковим є подання додатка 1 до декларації):	х	(+ чи -)	
8.1	самостійне виправлення помилки, що міститься в раніше поданій податковій декларації	х	 	
8.2	нецільове використання товарів, ввезених у пільговому режимі	 	 	
8.3	згідно з п. 4.5 ст. 4 Закону	 	 	
8.4	інші випадки	х	 	
9	Усього податкових зобов'язань
(сума значень рядків (1 + 6 + 7 + 8 (- чи +)) колонки Б)	 	 	
91	Крім того, поставка послуг за межами митної території України або послуг, місце поставки яких визначено відповідно до п. 6.5 ст. 6 Закону за межами митної території України		х	

Код рядка	II. ПОДАТКОВИЙ КРЕДИТ	Обсяги придбання (без ПДВ)	Дозволений податковий кредит	
		Колонка А	Колонка Б	
10	Придбання (виготовлення, будівництво, спорудження) з податком на додану вартість на митній території України товарів (послуг) та основних фондів з метою їх використання у межах господарської діяльності платника податку для здійснення операцій, які:	х	х	
10.1	підлягають оподаткуванню за ставкою 20 відсотків та нульовою ставкою	 	 	
10.2	не підлягають оподаткуванню (п. 3.2 ст. 3 Закону) або/та звільнені від оподаткування (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти)	 	х	
11	Придбання (виготовлення, будівництво, спорудження) без податку на додану вартість на митній території України товарів (послуг) та основних фондів з метою їх використання у межах господарської діяльності платника податку для здійснення операцій, які:	 	х	
11.1	підлягають оподаткуванню за ставкою 20 відсотків та нульовою ставкою	 	х	
11.2	не підлягають оподаткуванню (п. 3.2 ст. 3 Закону) або/та звільнені від оподаткування (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти)	 	х	
12	Імпортовані товари та отримані від нерезидента на митній території України послуги з метою їх використання у межах господарської діяльності платника податку для здійснення операцій, які оподатковуються за ставкою 20 відсотків та нульовою ставкою:	х	х	
12.1	ПДВ, сплачений митним органам	 	 	
12.2	погашені податкові векселі, що дають право на збільшення податкового кредиту в поточному звітному періоді	 	 	
12.3	звільнені від ПДВ (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти)	 	х	
12.4	послуги, отримані від нерезидента	 	 	
12.5	товари, імпортовані в пільговому режимі та використані не за цільовим призначенням	 	 	
13	Імпортовані товари та отримані від нерезидента на митній території України послуги з метою їх використання у межах господарської діяльності платника податку для здійснення операцій, які не підлягають оподаткуванню (п. 3.2 ст. 3 Закону) або/та звільнені від оподаткування (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти):	х	х	
13.1	ПДВ, сплачений митним органам	 	х	
13.2	звільнені від ПДВ (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти)	 	х	
13.3	послуги, отримані від нерезидента	 	х	
14	Придбання (виготовлення, будівництво, спорудження) з податком на додану вартість вітчизняних товарів (послуг) та основних фондів, імпорт товарів та отримання від нерезидента на митній території України послуг, які не призначаються для їх використання у господарській діяльності, або з метою їх використання для поставки послуг за межами митної території України, місце поставки яких визначається відповідно до п. 6.5 ст. 6 Закону	 	х	
15	Придбання (виготовлення, будівництво, спорудження) без податку на додану вартість вітчизняних товарів (послуг) та основних фондів, імпорт товарів та отримання від нерезидента на митній території України послуг, які не призначаються для їх використання у господарській діяльності, або з метою їх використання для поставки послуг за межами митної території України, місце поставки яких визначається відповідно до п. 6.5 ст. 6 Закону	 	х	
16	Коригування податкового кредиту за попередні звітні періоди
(у разі заповнення цього рядка обов'язковим є подання додатка 1 до декларації):	х	(- чи +)	
16.1	самостійне виправлення платником помилки, що міститься в раніше поданій податковій декларації	х	 	
16.2	згідно з п. 4.5 ст. 4 Закону	 	 	
16.3	інші випадки	х	 	
17	Усього податкового кредиту
(сума значень рядків (10.1 + 12.1 + 12.2 + 12.4 + 12.5 + 16 (- чи +)) колонки Б)	х	 	

	III. РОЗРАХУНКИ З БЮДЖЕТОМ ЗА ЗВІТНИЙ ПЕРІОД	Сума ПДВ	
18	Різниця між сумою податкового зобов'язання та сумою податкового кредиту з ПДВ поточного звітного (податкового) періоду
 (рядок 9 - рядок 17):	х	
18.1	позитивне значення (+)	 	
18.2	від'ємне значення (-)	 	
19	Коригування платежів з урахуванням положень про вексельну форму відстрочення сплати податку на додану вартість при імпорті товарів (п. 11.5 ст. 11 Закону):	х	
19.1	до зменшення (-):
суми податку на додану вартість, які не підлягають включенню до складу податкових зобов'язань у поточному звітному (податковому) періоді (податкові векселі, видані в поточному звітному (податковому) періоді) (рядок 6 податкової декларації)	-	
19.2	до збільшення (+):
суми податку на додану вартість, які підлягають включенню до складу податкових зобов'язань у поточному звітному (податковому) періоді (податкові векселі, сума зобов'язань по яких включається до складу податкових зобов'язань платника в звітному (податковому) періоді) (додати перелік)	+	
20	Позитивне значення різниці між сумою податкового зобов'язання та сумою податкового кредиту поточного звітного (податкового) періоду
(позитивне значення суми рядків 18 і 19)	 	
21	Від'ємне значення різниці між сумою податкового зобов'язання та сумою податкового кредиту поточного звітного (податкового) періоду (від'ємне значення суми рядків 18 і 19)	 	
22	Зарахування від'ємного значення різниці поточного звітного (податкового) періоду:	х	
22.1	у зменшення суми податкового боргу з ПДВ	 	
22.2	до складу податкового кредиту наступного звітного (податкового) періоду
(рядок 21 - рядок 22.1)
(значення цього рядка переноситься до рядка 23.1 податкової декларації наступного звітного періоду*)	 	
23	Залишок від'ємного значення попереднього звітного (податкового) періоду, що включається до складу податкового кредиту поточного звітного (податкового) періоду
(рядок 23.1 + рядок 23.2 + рядок 23.3 + рядок 23.4 + рядок 23.5):	 	
23.1	значення рядка 22.2 податкової декларації попереднього звітного періоду*	 	
23.2	значення рядка 26 податкової декларації попереднього звітного періоду	 	
23.3	значення рядка 8.2 додатка 3 (до Порядку заповнення та подання декларації) попереднього звітного (податкового) періоду*	 	
23.4	значення рядків 8.5 та 8.6 додатка 5 (до Порядку заповнення та подання декларації) попереднього звітного (податкового) періоду*	(+ чи -)	
23.5	зменшено/збільшено залишок від'ємного значення за результатами перевірки податкового органу	(+ чи -)	
24	Залишок від'ємного значення попереднього податкового періоду за вирахуванням суми податку, яка підлягає сплаті до бюджету за підсумками поточного звітного періоду (рядок 23 - рядок 20, позитивне значення)	 	
25	Сума, що підлягає бюджетному відшкодуванню (рядок 3 розрахунку суми бюджетного відшкодування) (рядок 25.1 або рядок 25.2):	 	
25.1	на рахунок платника у банку	 	
25.2	у зменшення податкових зобов'язань з ПДВ наступних податкових періодів	 	
26	Залишок від'ємного значення, який після бюджетного відшкодування включається до складу податкового кредиту наступного податкового періоду (рядок 24 - рядок 25)
(значення цього рядка переноситься до рядка 23.2 податкової декларації наступного звітного періоду)	 	
27	Сума ПДВ, яка підлягає нарахуванню до сплати в бюджет за підсумками поточного звітного періоду, з урахуванням залишку від'ємного значення попереднього звітного періоду (рядок 20 - рядок 23, позитивне значення)	 	
28	Сума штрафу, нарахована платником самостійно у зв'язку з виправленням помилки	 	
28.1	загальна сума помилки (рядок 8.1 - рядок 16.1):	х	
28.2	позитивне значення (+)	 	
28.3	від'ємне значення (-)	 	
* Для підприємств суднобудування і літакобудування - податкової декларації (уточнюючого розрахунку) поточного звітного періоду.	

 	Відмітка про застосування касового методу податкового обліку:	
 	дата початку застосування касового методу	
 	з моменту реєстрації платником ПДВ		 	 	 	 						
		        (рік)		(квартал)		  (місяць) 	

 	після реєстрації платником ПДВ		 	 	 	 						
		        (рік)		(квартал)		  (місяць) 	

 	дата закінчення застосування касового методу	
 	 		 	 	 	 						
		        (рік)		(квартал)		  (місяць) 	

 			Відмітка про перехід на місячний податковий період з поточного звітного податкового періоду	

До декларації додаються:	

			Рішення (заява) щодо вибору касового методу	
	
			Заява про відмову від застосування касового методу	
	
			Заява про вибір квартального звітного (податкового) періоду	
	
			Заява про відмову постачальника надати податкову накладну (порушення ним порядку її заповнення) 
та відповідні документи	
	
			Розрахунок коригування сум ПДВ	
	
			Розрахунок суми бюджетного відшкодування	
	
			Довідка щодо залишку суми від'ємного значення попередніх податкових періодів, що залишається непогашеним після бюджетного відшкодування, отриманого у звітному податковому періоді, та підлягає включенню до складу податкового кредиту наступного податкового періоду	
	
			Розшифровки податкових зобов'язань та податкового кредиту в розрізі контрагентів	
	
			Заява про повернення суми бюджетного відшкодування	
	
			Копії погашених податкових векселів у кількості ____ штук на _____ аркушах	
	
			Оригінали п'ятих основних аркушів (примірників декларанта) вантажних митних декларацій, у разі наявності експортних операцій, у кількості _____ штук на _____ аркушах	

Додатки до рядків цієї декларації (зазначити номери рядків декларації):	

Додатки, що містять інформацію щодо уточнених показників поданої раніше декларації, у якій платником самостійно виявлено помилки (зазначити номери рядків декларації):	

Відмітка про одночасне подання податкової декларації (скороченої) за операціями, 
що стосуються спеціальних режимів оподаткування:	
 	 	переробного підприємства (пункт 11.21 Закону)	
 	 	сільськогосподарського підприємства (пункт 11.21 Закону)	
 	 	сільськогосподарського товаровиробника (пункт 11.29 Закону)	

Дата подання декларації	 	 	.	 	 	.	 	 	 	 						Наведена інформація є достовірною.	

Керівник	 	 				
	(підпис)		(ініціали та прізвище)		М. П.	
Головний бухгалтер	 		 			
	(підпис)		(ініціали та прізвище)			
Платник ПДВ
(для фізичної особи -
платника податку)	 		 	
	(підпис)		(ініціали та прізвище)	

 Відмітка про отримання платником податку копії декларації з відміткою податкового органу про її прийняття	
  "___" ____________ 200_ р.	 	 	 	
	   (посада, підпис, ініціали та прізвище посадової особи платника податку, яка отримала
       копію декларації; для фізичної особи - платника податку - ініціали та прізвище)	

IV. ЦЯ ЧАСТИНА ПОДАТКОВОЇ ДЕКЛАРАЦІЇ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ СЛУЖБОВИМИ ОСОБАМИ ДПІ (ДПА)	
	Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності 	    "___" _______200_ р.	
 	 	 	
(службова особа ДПІ (ДПА) (підпис, ініціали та прізвище))		

За результатами камеральної перевірки цієї декларації:	
	порушень (помилок) не виявлено			 складено акт від "___" ____________ 200_ р. № ___	
(потрібне позначити)	
"___" ____________ 200_ р.		 	
	(службова особа ДПІ (ДПА) (підпис, ініціали та прізвище))